腹外疝

体内脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。疝多发生在腹部，以腹外疝多见。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所致。腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。

1.腹壁强度降低：如某些组织穿过腹壁的部位，腹白线发育不全也可以成为腹壁的薄弱点，以及手术切口愈合不良、腹壁外伤及感染、老年、久病等。

2.腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物等是引起腹内压升高的常见原因。

1.腹股沟管由深到浅斜行，长约4～5cm。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。有内、外两口和前、后、上、下四壁。内口即深环位置，在腹股沟韧带中点上方1.5～2cm处。从内口突出的疝为斜疝。

2.直疝三角：由三边组成，外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。从直疝三角突出的疝为直疝。

斜疝

直疝

发病年龄

多见于儿童及青壮年

多见于老年

突出途径

经腹股沟管突出，可进阴囊

由直疝三角突出，不进阴囊

疝块外形

椭圆或梨形，上部呈蒂柄状

半球形，基底较宽

回纳疝块后压住深环

疝块不再突出

疝块仍可突出

精索和疝囊的关系

精索在疝囊的后方

精索在疝囊的前外方

与腹壁下动脉的关系

位于腹壁下动脉的外侧

位于腹壁下动脉的内侧

嵌顿机会

较多

无或极少

关于腹股沟疝的描述正确的是

A.斜疝疝块外形多呈半球形B.斜疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧C.直疝精索在疝囊后方

D.直疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧E.直疝由直疝三角突出，可进入阴囊

查体时鉴别腹股沟斜疝与直疝最有意义的是

A.疝的外形B.透光试验C.疝内容物是否进入阴囊

D.疝囊是否位于腹壁下动脉外侧E.回纳后压迫腹股沟深环，疝块是否能够复出

关于斜疝特点描述正确的是

A.精索在疝囊前外方B.精索在疝囊后方C.很少发生嵌顿D.多见于老年人E.疝囊颈在腹壁下动脉的内侧

男性，50岁。腹股沟三角突出半球形包块，易还纳，未进入阴囊，不透光。主要考虑为

A.鞘膜积液B.隐睾C.股疝D.斜疝E.直疝

患者，男，70岁。有多年排尿困难，呈淋漓状。近2年来双侧腹股沟区出现半圆形肿块，站立时明显，平卧后消失，体检时压迫内环肿块仍出现。诊断为

A.腹股沟斜疝B.腹股沟直疝C.股疝D.切口疝E.巨大疝

3.股管结构：股管是股疝的通道，为一漏斗形间隙，长1～1.5cm。上口即股环，下口为卵圆窝。

1.易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔，最常见的内容物是小肠。

2.难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但不引起严重症状者，内容物多为大网膜。如深环较宽大、后腹壁松弛，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分（疝囊为腹内容物），这种疝称滑动性疝（属于难复性疝）。

3.滑动性疝的内容物：左侧为膀胱、乙状结肠，右侧多为膀胱、盲肠和阑尾等。

4.嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，即形成嵌顿性疝。

5.绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血液循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。

6.嵌顿的内容物为部分肠壁，称为肠管壁疝（Richter疝）。

7.小肠憩室（Meckel憩室）被嵌顿则为李特疝（Littre疝）。

难复性疝不易回纳的内容物最多见的是

A.乙状结肠B.大网膜C.小肠D.膀胱E.横结肠

腹外疝最多见的疝内容物是.

A.小肠B.大网膜C.乙状结肠D.膀胱E.横结肠

嵌顿疝与绞窄疝的鉴别要点是

A.深（内）环口的大小B.有无休克C.不能还纳的时间D.有无肠梗阻E.有无血循环障碍

嵌顿疝内容物是小肠憩室，称为

A.闭孔疝B.Richter疝C.Littre疝D.腹股沟滑动性疝E.股疝

疝囊壁的一部分为腹内容物时称

A.嵌顿性疝B.Litter疝C.Richter疝D.滑动性疝E.绞窄性疝

易复性疝是指

A.疝内容物易回纳入腹腔B.疝内容物不能完全回纳入腹腔

C.疝内容物有动脉性血循环障碍D.疝内容物被疝环卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍

E.疝内容物为部分肠壁不能还纳时

男性，59岁。因右腹股沟斜疝行手术治疗。术中发现疝囊壁的一部分由盲肠组成，此时的诊断为

A.Richter疝B.Littre疝C.滑动性疝D.难复性疝E.易复性疝

1.1岁以内的婴幼儿，保守治疗。

2.1～3岁患儿及绞窄性疝：疝囊高位结扎术（绞窄性疝做修补术容易因感染导致修补失败）。

3.手术方法

（1）疝囊高位结扎术。

（2）疝修补术。

方法

名称

具体方法

适应证

加强前壁

Ferguson

在精索前方，将腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带上

腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全

加强后壁

Bassini

提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带上

应用广泛，尤其青壮年斜疝、老年人直疝

Halsted

与Bassini法相似，但是把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层和腹外斜肌腱膜之间

同上

McVay

在精索后方将腹外斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上

后壁严重薄弱的股疝

Shouldice

将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶边缘缝合于腹股沟韧带上

较大的成人斜疝和直疝，复发率低

男性，50岁。右侧腹股沟斜疝嵌顿8小时入院。急诊手术中发现嵌顿入疝囊的回肠有约5cm坏死，行坏死回肠切除、肠吻合术。对伤口进行彻底清洗后，无明显炎症表现。疝处理应首选

A.单纯疝囊高位结扎术B.Ferguson法疝修补术C.Bassini法疝修补术

D.Halsted法疝修补术E.无张力疝修补术

腹股沟疝处理原则正确的是

A.2岁以下，疝环直径小于1.5cm的婴幼儿可暂不手术

B.如果伴有引起腹内压增高的疾病，必须处理后再择期手术

C.无张力疝修补术强调必须高位结扎疝囊

D.加强腹股沟管前壁是最常用的方法

E.嵌顿时间在6小时内的疝应首先试行手法复位

男，65岁。15小时前因咳嗽而突然右下腹剧烈疼痛，右侧阴囊亦肿胀疼痛。右侧腹股沟区呈梨形隆起，不能回纳。行急诊手术治疗，术中发现嵌顿的肠管已坏死，应采取的手术方法是坏死肠段切除和

A.无张力疝修补术B.疝囊高位结扎术C.Bassini修补术D.疝成型术E.Ferguson修补术

（3）无张力疝修补术：在无张力情况下，利用高分子材料进行缝合。

1.疝囊通过股环，经股管向卵圆窝突出的疝。

2.多见于中年妇女，腹股沟韧带下方卵圆窝处出现半球形的突起。

3.由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显，最易发生嵌顿。

4.治疗：McVay法修补术。

股疝最常用的手术方法是

A.Ferguson法B.Halsted法C.Bassini法D.Shouldice法E.McVay法

男性，80岁。右腹股沟斜疝嵌顿6小时来诊。既往有可复性腹股沟斜疝史30年。检查：右侧腹股沟区10cm×6cm嵌顿疝，张力较高，皮肤无红肿。首选的治疗方法是

A.试行手法复位B.手术复位并行疝囊高位结扎C.手术复位并行加强腹股沟管前壁疝修补术

D.手术复位并行无张力疝修补术E.手术复位并行加强腹股沟管后壁斜疝修补术

临床上最易发生嵌顿的疝是

A.腹股沟直疝B.小儿脐疝C.腹股沟斜疝D.白线疝E.股疝

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第十一章腹部损伤

1.实质性脏器破裂（肝、脾、胰、肾）：典型的临床表现是内出血。

2.空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）：主要表现为强烈的腹膜刺激征。

3.左侧肋骨骨折+左侧损伤+休克→脾破裂，右侧肋骨骨折+休克+腹膜刺激征→肝破裂，腹膜刺激征→肠破裂。

1.诊断要点：早期出现休克征象（尤其出血性休克），有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状，有明显的腹膜刺激征，有气腹表现，腹部移动性浊音阳性，便血、呕血或尿血，直肠指检前壁有压痛或波动感，或指套染血。

2.主要辅助诊断方法

（1）B超：肝、胆、胰、脾、肾、肿块等损伤最常用。

（2）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，阳性率高，在90%以上。

腹部损伤有腹内脏器损伤时，诊断性腹腔穿刺阳性率至少可达

A.50%B.80%C.90%D.95%E.70%

男，33岁。右上腹外伤2小时。查体：P次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。全腹有压痛、反跳痛，以右上腹为著，移动性浊音（+）。最有意义的辅助检查是

A.腹部B超B.立位腹部X线平片C.腹部CTD.诊断性腹腔穿刺E.腹部MRI

1.做好紧急术前准备，力争早期手术。

2.禁用吗啡类药物止痛。

3.先探查肝、脾，明确有无损伤。

4.非手术探查的指征：无法明确有无腹内脏器损伤，生命体征尚稳定者。观察项目和要求及观察时间，生命体征—15分钟，腹部查体—30分钟，血常规—60分钟。

5.急诊手术探查的指征：全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；积极救治休克，但情况不见好转或继续恶化；肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀；胃肠出血；血压由稳定转为不稳定甚至下降；红细胞计数进行性下降；腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；膈下有游离气体表现。

例3～5共用题干

女，16岁。被倒塌的房屋压伤后腹痛伴呕吐1小时。查体：P次/分，R26次/分，BP80/54mmHg。神志清，痛苦面容，腹肌紧张，有压痛和反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。

伤后1小时，对判断有无腹膜脏器损伤价值最小的实验室检查结果是

A.粪便常规有大量红细胞B.血细胞比容下降C.尿中可见大量红细胞

D.红细胞及血红蛋白下降E.白细胞及中性粒细胞升高

若行急症手术，原则上应首先探查

A.空肠和回肠B.肝和脾C.结肠和直肠D.胃和大网膜E.十二指肠和胰腺

非手术治疗最主要的措施是

A.应用止血药物B.应用止痛药物C.给予一次大剂量糖皮质激素

D.使用大剂量抗菌药物E.快速补充血容量

脾破裂

常见的腹腔脏器损伤，在各种腹部损伤中占40%～50%；左季肋部受到损伤+休克→脾破裂；最重要的检查是诊断性腹腔穿刺；成人手术方式为脾切除

肝破裂

各种腹部损伤中占16%～20%，有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种，临床表现为内出血和腹膜刺激征，治疗采取肝修补术

胰腺损伤

在各种腹部损伤中占1%～2%，胰腺位置深、较隐蔽，故最容易漏诊（死亡）；胰腺损伤+肿块→胰腺假性囊肿；诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量可确定

小肠破裂

肠道损伤中发病率最高，腹膜炎出现最早，手术方式为简单修补、小肠部分切除术

结肠破裂

发病率较小肠低，特点为腹膜炎出现较晚，但较严重；手术应以结肠造口术或肠外置为主，3～4周病情好转后再关闭瘘口

直肠损伤

损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现较晚，但较严重；无论上段或下端破裂都用乙状结肠造口术，上段损伤2～3个月后闭合造口，下段损伤直到愈合后再闭合造口，同时充分引流直肠周围间隙

闭合性腹部损伤中最容易受损的脏器是

A.肝脏B.胆囊C.胰腺D.脾E.小肠

女，23岁。交通事故伤及左肋部，自述左季肋部疼痛，后疼痛缓解。3日后突发腹痛加剧，出现失血性休克。查体：全腹压痛、反跳痛及肌紧张。最可能的诊断是

A.宫外孕破裂B.肝破裂C.肠穿孔D.延迟性脾破裂E.肠梗阻

女性，30岁。被汽车撞伤左季肋部1小时来诊，查体：体温37.5℃，脉搏次/分，血压90/60mmHg。腹平坦，左上腹肌略紧张，局部压痛，全腹有反跳痛，移动性浊音(+)，听诊未闻及肠鸣音。首选的检查是

A.平卧位X线腹部平片B.胸部X线检查C.腹部CTD.上消化道钡餐透视E.诊断性腹腔穿刺

男，48岁。左上腹部外伤3小时。急诊留观时出现口渴、烦躁、左上腹疼痛加剧。体温39.1℃，复查血常规提示白细胞计数明显升高。下一步治疗应选择

A.大量补液B.急诊剖腹探查C.皮下注射吗啡D.腹部CT检查E.抗感染治疗后择期手术

处理外伤性直肠损伤选择

A.一期修补B.直肠切除后吻合C.乙状结肠造瘘，2～3个月后处理

D.观察两日E.生理盐水冲洗，待其自行吻合

男，30岁。2小时前伤及腹部，急诊入院。查体：痛苦面容，意识模糊，皮肤黏膜苍白，腹部压痛、反跳痛、肌紧张，血压85/60mmHg，心率次/分。正确的处理措施是

A.抗休克治疗，观察疗效B.抗休克治疗的同时剖腹探查C.强心D.立即剖腹探查E.立即注射升压药

男，41岁。刀刺伤右上腹1小时来诊。腹腔穿刺抽出不凝血，急诊手术探查。正确的腹腔探查顺序是首先探查

A.胃十二指肠B.膈肌C.胃后壁及胰腺D.右肾E.肝

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