学术前沿

16AUG

微创手术方法可以减少术后疼痛，有利于患者快速恢复日常活动，因此日益盛行。腹股沟疝和股疝的腹腔镜修补术也不例外，本文将讨论腹股沟疝和股疝的腹腔镜修补术。

RepairApproaches修补术式

施行腹腔镜腹股沟疝或股疝修补术时，需从其后方到达疝缺损区，在腹膜前间隙放置补片。腹膜前间隙的解剖入路取决于腹腔镜疝修补术的术式。经腹腔镜修补腹股沟疝和股疝的2种常用术式是经腹腹膜前疝修补术(transabdominalpreperitonealherniarepair,TAPP)和完全经腹膜外疝修补术(totallyextraperitonealherniarepair,TEP)。

TEP修补术—TEP在腹膜前间隙内操作，可避免进入腹膜腔所带来的风险。外科医生在腹膜和前腹壁之间创建出一个间隙，使腹膜不被侵犯。由经验丰富的医生手术时，这种方法可以消除腹内粘连形成的风险。

TAPP修补术—TAPP修补术是将补片放置在腹膜前间隙，腹膜覆盖补片使补片与肠管分隔开。由于TAPP为经腹手术，故操作空间比TEP大，双侧腹股沟区均易到达，且先前接受过下腹部手术的患者也可尝试。但TAPP可能损伤邻近的腹内器官，引起粘连从而导致肠梗阻，或造成肠疝。

ChoiceofProcedure术式选择

两种术式都是可接受的，在具体临床情况下某种方法可能会优于另一种。TAPP是最初的方法，为了解决TAPP的一些相关问题研发出了TEP。但由于操作空间有限，TEP技术难度更大，这可能是其中转率更高的原因。

对于同时掌握这两种术式的外科医生，建议对大多数男性患者采用TEP术式。对于不适合应用TEP术式的患者，或由于无法建立腹膜前间隙而TEP失败的患者，可以转而采用TAPP术式。有时可能需要转为开放手术。较大的疝，尤其是巨大阴囊疝，可能最好行开放手术修补。对女性腹股沟斜疝患者，TAPP修补术可能更容易施行。相较于男性斜疝疝囊与精索结构的附着程度，女性腹股沟斜疝患者的疝囊与圆韧带的附着程度常常紧密得多。一项针对女性患者疝修补术的大型病例系列研究发现，TAPP修补术的结局最好且复发率低。

优选TEP：腹腔内粘连-TEP避开了腹腔；但如果在分离过程中损伤了腹膜，则必须关闭腹膜缺损以减少粘连形成。可在不全身麻醉的状态下施行手术–少数情况下，可在椎管内麻醉或局部麻醉复合镇静下完成TEP。不过，无法耐受全身麻醉的患者通常应接受开放性腹股沟疝修补术，而非腹腔镜修补术。

双侧疝–TEP修补术中，单气囊分离可在双侧腹股沟区形成操作间隙，从而可以放置大补片。而TAPP需要2处腹膜切开和分离才能实现双侧修补，手术时间较长，粘连形成、肠梗阻或疝形成等风险较高。尽管如此，部分外科医生仍然优选TAPP修补双侧疝。

优选TAPP：既往盆腔手术史–对于既往有过腹膜前盆腔分离的患者，可能无法达到TEP修补术所需的暴露程度。隐匿性疝–对于疑似存在腹股沟区域疝而影像学检查难以确诊的患者，TAPP可以提供更好的视野以确定疝的存在及位置。Contraindications禁忌证

理论上，腹腔镜腹股沟疝修补术可用于治疗几乎所有腹股沟疝。然而，考虑到成本增加和技术要求较高，腹腔镜技术在腹股沟疝修补术中的确切作用仍有一定争议。许多外科医生在治疗双侧疝、复发性疝及股疝时首选腹腔镜手术。下面列举了禁行腹腔镜疝修补术而需行开放疝修补术的情况：

无法耐受全身麻醉既往腹膜前间隙内盆腔手术史嵌顿性腹股沟疝巨大阴囊疝腹水活动性感染TechniquesforRepair修补技术◆◆腹膜外暴露与分离◆◆

TEP疝修补术在腹膜前间隙内建立分离平面，避开了腹膜腔。腹膜前间隙的解剖结构和疝缺损的位置如图所示(图1)。TEP术式可以到达双侧腹股沟区，并可显露腹壁下血管、股血管、耻骨结节、Cooper韧带和精索。

图1.腹股沟解剖腹腔镜示意图

在正中线旁作一切口，直接切开至腹直肌前鞘，然后钝性分离至弓状线(图1)。进入腹膜前间隙的解剖标志是脐正中韧带和疝缺损部位。在腹直肌后面、腹直肌后鞘与腹膜之间建立一个平面，进入腹膜前组织(图2)。

图2.腹壁肌肉组织剖面图

分离腹膜前间隙和获得暴露的操作步骤如下：●在疝的对侧做一脐下切口，以增加切口和疝之间的距离，横向切开腹直肌前鞘。向外侧牵拉腹直肌以置入10mm钝头套管(图3)，通过该套管在成角度腹腔镜直视下使用分离钳建立腹膜前间隙(图4)。或者可以使用气囊分离器来扩展这一潜在的间隙(图5)。

图3.TEP穿刺孔位

图4.TEP入路-直视

图5.TEP入路-球形分离器

●在腹膜和腹横筋膜之间的无血管平面内钝性分离腹膜前间隙。分离过程中不要使用电凝器械，以免造成神经损伤。●辨认腹壁动静脉的走行，尽量保持它们先前紧靠腹壁的位置。有时，气囊分离器可能建立错误的平面，使腹壁血管从腹壁上分离，这会让后续手术操作更困难。●一旦在弓状线下面分离出腹膜前间隙，就可以在直视下于中线处放置另外2根5mm套管。其中一根放置于耻骨联合上方约5cm处。另一根放置在脐与耻骨联合连线中点处。一些外科医生更倾向于将这些操作套管放置在10mm脐部套管的外侧、疝的对侧。一旦建立好腹膜前间隙，就通过10mm套管充气端口注气。●髂耻束(腹股沟韧带)在TEP术中并不能像在TAPP中那么好观察到，但可以在腹股沟内环的下缘感觉到。直疝疝囊经常在分离过程中自行回纳。斜疝疝囊则更难处理，其可能与精索结构紧密粘连。为辨认斜疝疝囊，需向腹壁血管起源处追踪，以便在精索进入内环处识别精索(图6)。尽可能减少对Cooper韧带区域的分离，以避免破坏Bendavid静脉环[位于腹股沟下间隙(subinguinalspace)内、固定于腹壁的静脉网]，其可造成难以处理的出血。应避免在股管区域过度分离，可通过向外侧追踪Cooper韧带辨认出股管。股管内的淋巴结可能引起出血，并且过度分离可能导致发生股疝。图6.腹股沟斜疝疝囊TEP解剖●分离斜疝疝囊时应小心，确保输精管和睾丸血管不受损伤。这一过程中时常还会切除一个条索状脂肪瘤。小疝囊(1.5cm)一旦被游离，应将其还纳至腹膜腔(图7)。难以分离和还纳的较大(3cm)斜疝疝囊，可能需要小心地在紧邻内环远端处切断，将远端疝囊原位留于腹股沟管内。

图7.TEP腹股沟直疝复位

◆◆经腹腔暴露与分离◆◆

同大多数腹腔镜手术一样，TAPP疝修补术需进入腹膜腔。经后入路修补腹股沟区域疝的主要优势在于，所有3种疝缺损(直疝、斜疝和股疝)都可以清楚显示，并且三者彼此很接近，使得任何一种腹股沟区域疝都易于修补。

暴露和分离腹膜前间隙的操作步骤如下：

●使用一根10mm套管在脐部运用标准技术(如Hasson，Veress针)进入腹膜腔。一旦进入腹膜腔，则建立气腹，在脐水平面的两侧置入另外2根5mm套管(图8)。

图8.TAPP穿刺孔位

●辨认脐正中和脐内侧韧带、膀胱、腹壁下血管、输精管、精索、髂血管和疝缺损(图1)。自疝缺损部位上方至少4cm处、脐正中韧带外侧缘开始切开腹膜，向外侧切开约8-10cm。对于双侧疝患者，可以自一侧髂前上棘作单一横向腹膜切口延伸至对侧髂前上棘，而不是做2个单独的腹膜切口。切口必须作在疝缺损上方足够远的位置，这样可以分离出2-3cm正常筋膜用以在放置补片后能与补片充分重叠。

●在腹膜和腹横筋膜之间的无血管平面建立腹膜瓣。游离腹膜瓣，显露耻骨联合、Cooper韧带、髂耻束、精索结构、腹壁下血管和疝区。小心辨认并避免损伤生殖股神经股支和股外侧皮神经。

●对于腹股沟直疝，轻柔地将其从腹膜前脂肪中剥离并还纳。对于斜疝疝囊，应将其从精索游离，并还纳入腹膜腔(图9)。较大的疝囊难以在不引起输精管或睾丸血管过度创伤的情况下从精索结构游离，可在紧邻内环远端处切断疝囊，将远端疝囊原位保留在腹股沟管内。

图9.TAPP疝复位

◆◆补片的放置和固定◆◆疝钉损伤神经是腹腔镜疝修补术后神经痛的最常见原因。如果患者在术后恢复室内出现严重的腹股沟区疼痛，应怀疑存在该并发症，外科医生应手术取出损伤神经的疝钉。不慎压迫神经或其他原因造成的神经损伤也会导致慢性疼痛。除了体型很瘦的患者，这些神经在腹腔镜疝修补术中基本上看不到，尽管如此，在选择补片固定点时可避开已知的神经走行路线来预防神经损伤。一些外科医生认为，避免神经损伤的最好办法是不固定补片，这样做还能避免疝钉费用并减少手术时间。一篇系统评价纳入了6项随机试验共例患者，比较了固定补片与不固定补片。就住院时间[均数差值(meandifference,MD)为-0.37，95%CI-0.57日至-0.17日]、手术时间[MD为-4.19，95%CI-7.77日至-0.61日]和治疗费用而言，不固定补片更好。但是，疝复发、恢复正常活动所需时间、血清肿和术后疼痛的差异无统计学意义。后来的一项试验得出了相似结果，但疝钉固定组的疼痛评分更差，而镇痛需求并无显著差异。尽管不固定补片似乎在术后短期内是安全的，但可能发生与不固定补片移位相关的严重远期并发症，如补片侵蚀进入邻近器官。因此，大多数外科医生仍用疝钉或纤维蛋白胶固定补片，这些方法的疝复发风险似乎相当。金属固定装置(如Protak)较牢固，但可造成粘连形成、疝钉侵蚀进入空腔脏器等严重并发症。AbsorbaTack、Permasorb、SorbaFix等其他装置具有生物可吸收性，但其固定力会逐渐减弱。疝修补术采用纤维蛋白胶固定补片时，慢性腹股沟疼痛的发生率低于采用疝钉固定补片时。对单侧腹股沟疝修补术来说，TEP和TAPP放置补片的方法相似。使用单张补片修补双侧疝时，选用TEP术式会更易于操作，因为TEP术式是建立单个较大的操作空间，而TAPP术式中每个操作空间均是单独建立的。放置和固定补片的操作步骤如下：●一旦分离完成且疝囊还纳，则经脐部的10mm套管将一块卷起的15*10cm大小的人工补片置入腹膜前间隙。●固定补片的界标是耻骨结节、Cooper韧带、腹直肌后鞘和疝缺损上方至少2cm处的腹横筋膜。●将补片放置到合适位置，确保它完全覆盖直疝、斜疝和股疝区域(图10)。部分外科医生将补片纵向或垂直剪开以利于精索结构通过，但也有学者认为将补片放置在精索结构表面即可。

图10.补片置于上腹血管和精索内侧

●不要在精索和腹壁血管外侧的髂耻束下方使用疝钉固定补片，以减少损伤神经和血管结构的可能性。这一区域包含了“疼痛三角”和相邻的“危险三角”。“疼痛三角”内有股外侧皮神经和生殖股神经股支；“危险三角”内侧界为输精管，外侧界为精索血管，其内有髂外动脉和静脉。◆◆关闭◆◆

固定补片后，TAPP修补术中做出的下腹膜瓣应覆盖在补片表面，采用连续缝合、疝钉钉合或生物胶粘合，使其与腹膜腔分隔开。关闭腹膜时应避免出现缝隙，以降低将来发生小肠疝或梗阻的可能性。

一旦疝修补完成，可以将长效局部麻醉剂(如布比卡因)喷施于腹膜前间隙及表面以超前镇痛。

移除套管，对腹膜前间隙(TEP术式)或腹腔(TAPP术式)减压。应缝合脐部10mm套管处的筋膜，以降低日后发生切口疝的风险。

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责任编辑：Zelin

　　　　　　　　　　　　　　　　







































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