年第4期《Hernia》杂志上刊登了欧洲疝学会（EHS）所制定的《成人腹股沟疝治疗指南》。这一指南是目前全球唯一的有10多个国家共同遵照执行的洲际性医疗指南。为保持这一指南的有效性和权威性，每年的EHS年会期间，编写指南的委员们都会根据最新的临床证据对指南提出更新。

纵观《指南》，几乎所有的条款都附有循证医学证据的背景（其证据分级参照牛津循证医学中心证据分级及推荐强度，见表1）。

本文摘选《指南》重点章节进行解读，该《指南》是否适合我国的国情，有待进一步讨论以明确。

首先，制定该《指南》的目的，或者说《指南》旨在回答的问题有以下几方面。

①股沟疝治疗的适应证是什么？手术是否必要？

②治疗腹股沟疝的最佳方法是什么（需考虑复发、并发症、术后恢复、疼痛、成本等因素）？什么补片最好？

③不同的技术有哪些并发症？如何处理？什么原因导致了术后疼痛？如何处理？

④麻醉的最佳方式是什么？局部麻醉可否被推荐作为第一选择？

⑤腹股沟疝可否在门诊手术？常规使用抗生素是否必要？

一、治疗指征

腹股沟疝的发病率尚无确切的统计数据，但据文献记载，其在男性中的发病率可高达27％。女性有2％的罹患腹股沟疝的可能性。成人腹股沟疝均无法自愈，手术目的是预防或减少急性并发症发生。但笔者认为，我国由于现阶段的发展水平，疝病人的就诊时间较欧洲发达国家晚许多。故由腹股沟疝导致的并发症也较重。因此，《指南》中提出手术的目的是为了预防或减少急性并发症的发生是不够的，消除和缓解疝产生的症状也应是手术的目的。

Fitzgibbons和ODwyer等的RCT研究结果提示。腹股沟疝嵌顿的发生率（0.3％~3.0％）总体相对较低。因此，《指南》推荐，对于男性无症状或轻微症状的腹股沟疝，可随诊观察（GradeA）；有症状的腹股沟疝，尤其是有严重并发症的老年病人，应考虑择期手术治疗（GradeA）；而绞窄性腹股沟疝推荐急诊手术（GradeD）。

治疗流程图详见图1

二、诊断及鉴别诊断

目前尚无诊断腹股沟疝的“金标准”。体检对腹股沟疝诊断的灵敏度可达74.5％~92.0％。特异度为93％。症状典型的腹股沟疝通过体检即可诊断（Level2C），仅当腹股沟区疼痛模糊或存在不明原因的肿胀时才需作诊断性检查。超声检查的灵敏度及特异度均较低，CT的诊断价值也有限，当存在膀胱病变时可行CT检查，MRI的优势在于可显示其他病变（如炎症、肿瘤等）及与运动相关的各种早期病理改变。疝囊造影有较高的灵敏度及特异度（分别可达％和98％~％）。特别有利于诊断不明确的病人，但其为有创检查，存在一定的并发症，且不能发现精索脂肪瘤的存在。因此，《指南》中推荐，当腹股沟区不明原因的肿痛时可按如下顺序检查：超声检查（需要专家）。若超声结果为阴性则行MRI，MRI阴性再行癌囊造影（GradeC）。

腹股沟区肿块应与以下疾病相鉴别：腹股沟（复发）疝、股疝、切口疝、淋巴结肿大、动脉瘤、静脉曲张（大隐静脉）、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、子宫内膜异位症等。有疼痛但无触及肿块时，应与以下疾病鉴别：内收肌肌腱炎、耻骨骨炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。

三、发病的危险因素与预防

腹股沟疝的发生和复发存在许多危险困素，包括吸烟、疝家族史、鞘状突未闭、胶原代谢疾病、腹主动脉瘤、腹水、腹膜透析、长期重体力活动等，低切口阑尾切除术后，由于破坏了腹股沟区“百叶窗”保护机制，增加了发生腹股沟疝的风险。此外。文献报道耻骨后前列腺切除术后腹股沟疝发生率可达7％～21％。

目前尚无证据证实疝的发生与偶尔负重活动、便秘、前列腺病有关（Level3）。而停止吸烟、避免长期重体力劳动是预防腹股沟疝发生的重要因素（GradeC）。

四、治疗和修补材料

《指南》中明确指出，使用补片修补可明显减少复发，且术后疼痛更轻。就传统的张力修补技术而言，Shouldice术式是最理想的方法（LevelIA）。长期随访观察结果提示，Shouldice、Bassini和Marcy术后复发率分别为15％、33％和34％。因此，《指南》也提出，Bassini和Marcy术式已经过时（Level1A）。

与Litchstein及Shouldice术式相比，腹腔镜修补术可减少切口感染、血肿形成和慢性疼痛（发生率为2.2％），病人能更早恢复正常生活。但腹腔镜手术时间较长，血清肿发生率更高（LevellA）。就腹腔镜手术而言，全腹腔外腹膜前补片修补术（TEP）术式最优（LevellB），但经腹腹膜前补片修补术（TAPP）术后戳孔疝和内脏损伤的机会高于TEP（Level2A）。若腔镜下补片过小，术后复发率将明显增加。因此补片推荐至少为10cm×15cm（GradeD）。

使用轻量补片的病人术后术区异物感及长期不适感减轻。但若补片固定不当或由于覆盖范围不足，可能会增加疝复发（LevellB）。开放式补片修补适用于初发单侧疝，腹腔镜下补片修补则对双侧疝具优势（LevelIB）。对其他修补术式如PHS、Kugell和Trabuceo修补，短期随访结果显示复发率与Lichtenstein术式相当（Level2B）。

若为后入路修补术后的复发疝，推荐进行开放式前入路修补（Level4）；相反，前入路一般常规修补术后的复发疝，推荐腹腔镜修补（GradeA）。

复杂性腹股沟疝（如巨大、双侧、复发疝），《指南》推荐采用Stoppa术式行大张补片腹膜前修补（Level4）。

40～70岁男性拟行Stoppa术者，考虑到将来若需再行前列腺手术将非常困难。故术前应常规行直肠指检、PSA检测，以了解前列腺情况（GradeD）。

无张力修补术应选用的不可吸收补片（或含有不吸收成分的复合补片）。开放手术中使用轻质／大孔（lum）补片可减少长期不适。但有可能增加复发率（GradeA）。尚无证据显示各种不同修补材料或不同修补方法与性功能障碍有关。

五、女性及青年男性腹股沟疝

女性病人占所有腹股沟疝和股疝病人的8％～9％，而接受一般术式的女性病人复发率高于相同条件的男性病人（Level2C）。有研究统计，约40％的女性病人再手术时证实为股疝（遗漏或新出现），考虑到女性罹患股疝概率高，推荐使用腹膜前路径修补（GradeD）。

长期随访结果显示。青年人（18～30岁）单侧腹股沟疝非补片修补手术后的复发率至少达5％（Level2B）。因此不论腹股沟疝的类型，均建议使用补片（GradeB）。

六、日间手术

早在年，Farquharson即提出腹股沟疝的日间手术概念。2年至年的统计资料显示。荷兰和西班牙的日间腹股沟疝比例分别达35%和33%。日间手术安全、有效，有资料显示，日间手术比住院手术费用低56％，术后再人院率为0.8％。局部浸润麻醉为日间疝手术最理想的麻醉方式，其他麻醉方式也同样安全、可靠。除Stoppa术式外，其他疝修补术式均可在日间手术室安全进行。日间手术适用于每一例可在家自我照顾良好的病人。经选择的老年病人和ASA3~4级病人也同样适用（Level2B）。

七、预防性抗生素的应用

腹股沟疝手术后感染的总发生率为0~14.4%，其中传统修补术后感染的平均发生率为4.3％，开放式补片修补术后为2.4％。《指南》还指出，以下情况时预防性抗生素不能明显减少切口感染：

①使用补片的传统疝修补术（LevellA）；

②低危病人应用开放式网片修补术（Level1B）；

③腹腔镜修补术（Level2B）。

对后两种情况，《指南》不推荐预防性应用抗生索（GradeB）；而对存在高危因素，如复发疝、老年人、糖尿病、接受免疫抑制药物或某些外科因素者（如手术时间长、放置引流）应考虑预防性应用抗生素（GradeC）。

八、麻醉

局部麻醉下可顺利完成一般性前入路疝修补术（Level1B），适用于初发单侧可复性腹股沟疝（GradeA）。而对于某些年轻人、焦虑症、病理性肥胖、嵌顿或绞窄性疝病人则应慎用。此类病人可选择全麻或区域阻滞麻醉。若术中遇局部麻醉阻滞不完善，可辅以少量短效的全麻药物（如异丙酚或芬太尼）（GradeB）。

区域阻滞麻醉（腰麻或连续硬膜外麻醉）对一般性疝手术未能显示明显优势（特别是高剂量或长效药物），且增加术后尿潴留的风险，应避免使用此类药物（Level1B）。

九、术后康复

术后影响病人恢复的最重要因素是疼痛。有荟萃研究指出，与传统修补术相比，开放式补片修补术后病人的恢复时间平均可提早4d。而腹腔镜修补术后病人康复时间较开放式补片修补术平均提早7d。腹腔镜疝修补术后，病人疼痛轻，能更快恢复日常工作与生活（LevelIA）。

术后无需严格限制病人运动。一般2~3周内避免举重物即可（Level3），原则是“做自己感觉可以做的事情”（GradeC）。

十、术后并发症

腹股沟疝术后并发症总发生率为15％~28％。最常见的术后早期并发症是血肿、血清肿、尿潴留和早期疼痛；晚期并发症主要有复发和慢性疼痛，极少有致命性的手术相关并发症（Level2）。

开放手术后血肿的发生率为5.6％~16.0％，血清肿为0.5％～12.2％，腹腔镜手术后血肿的发生率为4.2％~13.1％，血清肿的比例则更高，但大多可自行吸收。《指南》建议，当血肿局部张力过大时，应及时手术清除血肿。伤口引流仅应用于术中失血过多、凝血功能障碍时（GradeB），而血清肿一般无需抽吸（GradeC）。

局部麻醉、区域阻滞麻醉和全身麻醉术后尿潴留的发生率分别为0.37％、2.42％和3.00％。为避免术后尿潴留或膀胱损伤，病人在手术前应排空膀胱（GradeD）。

术后睾丸并发症（如缺血性睾丸炎、睾丸萎、输精管损伤等）的发生率为0.7％。为减少术后缺血性睾丸炎的风险，在处理巨大疝时，疝囊横断后，远端旷置于原位。之前接受过下腹部开放手术或骨盆放射治疗的病人，不推荐行腹腔镜疝修补术（GradeD）。

结语

疾病的诊治指南是医学临床实践活动规范中的重要部分。腹股沟疝是常见病和多发病，因此制定和完善成人腹股沟疝治疗指南对提高治疗质量、促进l临床工作的规范化有着重要意义。但就我们解读的《指南》其本身提出的问题尚无完美的解答，在一些方面仍存在着挑战和问题。同时，欧洲的《指南》是否符合我国的国情也需要进一步讨论和探索。摆在我们面前还有很多的工作要做。还需要更多自己的临床证据，我们期待着疝和腹壁外科学组与广大同道们的共同努力。

作者：中医院胃肠外科华南地区疝研究中心陈双