普外科普

新华普外陆巍

私处鼓个包？发现莫要慌原来有个洞，修补有学问，闹了个笑话，忧虑顿然消。

门诊故事

患者

陆医生，我私处长了个包，之前别家医生诊断是小肠气，网上查了一下，您是这方面专家，网上对您做腹腔镜疝修补术评价很好，想请您给我看一下，来给我做这个手术。

好的，让我先了解一下你的具体情况，我们再分析一下

陆巍

近日门诊来了一位年轻女性患者，坐下后，她说：“医生，我私处长了个包，到XX医院去看过了，那里医生和我说是小肠气（腹股沟疝），需要手术治疗的，我听说腹股沟疝有腹腔镜手术的，我想要做腹腔镜微创治疗，听说您做这个手术比较在行，到网上查了一下，患者对您的评价也非常好，所以来找您。”听了表扬的话，内心都是开心的，但是女性腹股沟疝的手术仍然有其特殊性，特别是因为信任才来门诊的患者，更加要为她选择更加合理的手术治疗方案。

问诊过程

女性患者腹腔镜手术操作比男性患者虽然更加简单，但是腹股沟疝的修补还是有其特殊性。常规步骤的腹腔镜下修补主要考虑的是患者是否已经生育，疝修补术后是否有生育需求，疝的发病是先天性发育因素为主还是后天的年龄因素，子宫圆韧带的处理，直接切断还是做类似于精索的壁化后再放置补片。

这位患者是30岁出头的女性，未婚未育，腹腔镜手术方式上肯定是要尽量保留子宫圆韧带。因为虽然子宫圆韧带在后天没有太大的作用，而且目前主流的观点都是在腹腔镜手术时将其切断后，放置入补片，这样复发概率低，手术操作容易，时间省很多。但是子宫圆韧带有个作用就是固定子宫，对保持子宫颈方向有一定作用。切断后，韧带周围组织长入补片形成粘连，影响并不大。但是未婚女性，子宫颈的方向对于受孕来说，可能会存在一定的影响，这些影响或许就会对将来的受孕产生或大或小不可估量的作用。

另一个要考虑的问题是，这个“包”是先天性的还是后天性的，一般来说，越是年轻发病的，越有可能是先天因素引起的，所以需要问她，你发现的这个包是小时候就有的，现在长大了，还是现在才突然出现的。这时候最好还要追问她爸妈对她的了解，是否小时候就有发现。如果考虑是先天性的腹股沟疝，那么可以考虑参照小儿疝手术，无需放置补片，只在腹腔镜下做内环的高位结扎就可以了，手术更加便捷，腹壁只许要打一个孔就可以完成，时间5-10分钟左右。但这样手术的缺点就是不能保证将来若干年以后，会有腹股沟疝复发，这个复发的概率可能会比补片修补复发概率高，也有可能和人群自然发病率类似，但是术前需要向患者做一定的解释说明的工作，好在这部分患者都是比较年轻的，文化程度高，解释工作相对容易些。

但是本患者的回答是，最近才发现，以前从未有，这时候心生怀疑。如果是后天出现的，又是年轻发病，那一定要了解清楚，该患者有无类似于老年腹股沟疝发病的诱发因素或存在其它引起腹压增加的因素，这时候，作为医生，不仅是要看到病，而且要寻找病的根，不能治了“表”，忽略了“本”，因而疏忽患者的病因诊断治疗。追问了患者相关情况，都回答说没有。

诊断结果

腹股沟疝最要紧的还要鉴别是否是股疝，而且股疝很容易嵌顿，严重时形成绞窄性疝，这类患者来就诊时一般面容痛苦，该患者和家属表情都比较轻松，应该没有嵌顿。但是问起病情时，患者表示这个包一直存在，没有时有时无，难道是个股疝嵌顿，但是内容物只是网膜，因此没有引起肠缺血的相关并发症？这些疑问只有检查后才能知道了。

一边问诊一边思考的同时也在抓紧时间在电脑上“嗒嗒嗒嗒”地记录，保存，想好要开出来的检查。问题问完了，告诉患者，起身到检查床上，我们检查一下患者的病灶问题。结果查体一看，发现在会阴部有一个较大包块，大概4cm大小，无法通过手法回纳回腹腔，这个包块表面光滑，活动度很大，而且有弹性，考虑应该不是腹股沟疝，是个囊肿可能性较大。告诉患者和家属我的判断不是腹股沟疝，再明确诊断可以去做个B超检查去看一下就行。而且虽然囊肿比较大，但是局麻手术就可以切除。

1小时之后，患者和家属拿了B超检查报告回来，B超也确认私处这个包是个大囊肿，虚惊一场而已。虽然是一个小小的疾病，门诊短短的5分钟，大脑里面还是迅速的过了一遍对于女性腹股沟疝诊治，特别是手术方式的选择的一些个人经验体会。

专家门诊

时间：专家门诊周二上午（门诊大楼3楼外科5号诊室）

特需门诊周五下午（急诊大楼12楼28诊室）

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