减重手术的有效性——不同术式比较

过去10年中，许多关于减重手术的系统性综述试图总结和量化不同手术方式之间有效性和安全性的不同15,16,19,20,81,82,83,84,85,86。文献总结最大的困难是没有一项随机对照研究能涵盖所有最常用的手术方式(Roux-en-Y胃旁路术、可调节胃束带术、垂直袖状胃切除术、十二指肠移位的胆胰转流术)。因此，需要从许多完全不同的随机和非随机减重手术研究中抽取数据进行推论。另外，还没有研究比较不同术式之间长期生存、相关心血管事件和生活质量的不同。

其中一项最全面的系统性综述分析了项研究中接受减重手术的例患者16。但是，所包含的研究中仅有5项是随机研究(28项非随机对照研究和项非对照病例系列)，并且这篇综述没有包含垂直袖状胃切除术的数据。该综述发现不同术式之间体重下降结果差别很大。超额体重下降加权平均百分比(%EWL)在可调节胃束带术组为50%(32%～70%)，Roux-en-Y胃旁路术组为68%(33%～77%)，垂直捆绑胃成型术组为69%(48%～93%)，十二指肠移位的胆胰转流术组为72%(62%～75%)。不同手术方式之间2型糖尿病缓解率也大为不同；缓解率可调节胃束带术组为48%(29%～67%)，Roux-en-Y胃旁路术组为84%(77%～90%)，垂直捆绑胃成型术组为72%(55%～88%)，十二指肠移位的胆胰转流术组为(97%～%)。高血压、血脂代谢障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停缓解率类型与此相似，接受十二指肠移位的胆胰转流手术组患者缓解率最高，其次为Roux-en-Y胃旁路术组和垂直捆绑胃成型术组，最后为可调节胃束带术组16。

现在关于最常用的两种减重手术方式——Roux-en-Y胃旁路术和可调节胃束带术的相对疗效存在争议，包括体重减轻和并发症改善。与前述系统性综述结果一致的是，其他几项系统性综述得出结论，Roux-en-Y胃旁路术在体重减轻方面比可调节胃束带术更有效16,81,82,83。但是，这仅仅是两项小规模的头对头平行随机对照研究(随访时间为4～5年)87,88。

目前缺乏比较Roux-en-Y胃旁路术和可调节胃束带术对相关并发症改善的随机对照研究数据。但是，针对非随机对照研究的系统性综述提示，与可调节胃束带术相比，Roux-en-Y胃旁路术组患者的2型糖尿病、高血压、血脂代谢障碍和睡眠呼吸暂停缓解率更高16,81。相反，一项包含了19项长期观察研究(持续时间10年或以上，无随机对照研究)的系统性综述却发现可调节胃束带术组患者的平均%EWL为54.2%，而Roux-en-Y胃旁路术组患者为54.0%23。这些相反数据表明，一些经验丰富、拥有长期术后照护和随访严格计划的大手术量医学中心进行可调节胃束带术可以获得与Roux-en-Y胃旁路术相似的减重效果。但是，这类医学中心的数据并不经常见诸于外科文献，而且还需要更多研究来确定选择进行可调节胃束带术的要求。

两项最近的系统性综述比较了垂直袖状胃切除术与其他手术方式的效果85,86。一篇综述包括15项随机对照研究，例患者85。%EWL范围在垂直袖状胃切除术组为49%～81%，Roux-en-Y胃旁路术组为62%～94%，可调节胃束带术组为29%～48%，随访时间范围为6个月～3年。2型糖尿病缓解率范围垂直袖状胃切除术组为27%～75%，Roux-en-Y胃旁路术组为42%～93%。

第二篇综述仅比较了垂直袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术。该综述确定了6项随机对照研究和2项非随机对照研究，随访时间范围为6个月至3年86。该综述发现与垂直袖状胃切除术相比，接受Roux-en-Y胃旁路术的患者BMI改善更明显(BMI平均差值为1.8，范围为0.5～3.2)。研究还发现，与垂直袖状胃切除术相比，Roux-en-Y胃旁路术在总胆固醇、高密度脂蛋白、胰岛素抵抗方面有更好的改善86。很明显，还需要垂直袖状胃切除术疗效对比的长期数据。但是，在体重减轻、并发症改善方面，袖状胃切除术的疗效可能居于Roux-en-Y胃旁路术和可调节胃束带术之间89。

减重手术并发症

减重手术并不是没有风险。一般情况下，患者的围手术期死亡率较低(0.3%)，并且逐渐下降，但是在不同患者亚组中死亡率差别很大，某些患者人群中围手术期死亡率在2.0%或以上90,91,92,93。手术后最初30～天内的手术相关并发症发生率差别很大，从4%到25%，取决于应用的并发症定义、进行的减重手术类型、随访持续的时间和不同患者的个体特征。

主要研究的发现

11项比较减重手术和非手术治疗的随机对照研究(例患者)中，手术患者并发症的发生率较高，但是随访时间仅2年21。每组患者都没有发生心血管事件或死亡；但是，术后最常见并发症为缺铁性贫血(小肠旁路手术发生率为15%)和二次手术(8%)21。这些随机对照研究的病例数量并不足以比较不同术式之间的安全性，大部分并发症的对比数据来源于较大型观察研究。

减重手术长期评价研究一期(LABS-1)回顾性分析了年至年间例重度肥胖患者行减重手术(25%为可调节胃束带术，62%为腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术，9%为开腹Roux-en-Y胃旁路术，3%为其他术式)后30天的并发症91。所有手术总的30天死亡率为0.3%，严重副反应发生率为4.1%[预设的综合观察终点包括死亡、静脉血栓栓塞、再次干预(经皮、内镜下或手术)或30天内无法出院]。并发症发生风险增加的主要提示因素有静脉血栓栓塞病史、诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停、体力受损(不能步行61米，1米＝3.28英尺)、BMI极值(≥60)以及开腹行Roux-en-Y胃旁路手术91。

其他大型观察研究发现手术并发症发生率更高，诸如SOS研究，术后90天至少发生一项非致死性并发症的概率为14.5%，按发生频率依次为肺部并发症、呕吐、切口感染、出血和吻合口瘘24。但是，SOS研究主要针对开腹手术和垂直捆绑胃成型术，现在这类手术很少进行。然而，SOS研究发现的90天死亡率比较低，为0.25%。

一项包含了项研究(97.7%为非随机观察研究)例患者的荟萃分析报告了腹腔镜减重手术不同术式之间30天死亡率的不同。该综述研究发现死亡率在可调节胃束带术组为0.06%(0.01%～0.11%)，垂直捆绑胃成型术组为0.21%(0～0.48%)，Roux-en-Y胃旁路术组为0.16%(0.09%～0.23%)，十二指肠移位的胆胰转流术组为1.11%(0～2.70%)90。该综述同时发现与腹腔镜手术相比，开腹手术的死亡率更高90。现在发明了一种临床适用的预后风险评分系统，已经在例患者中验证，可以用来预测Roux-en-Y胃旁路术后的90天死亡率，应用的5个临床指标是：BMI50或以上、男性、高血压、存在已知肺栓塞危险因素、年龄45岁或以上96,97。具有4～5个这些特征的患者的90天死亡风险(4.3%)比一个这些特征都没有的患者的90天死亡风险(0.26%)更高98。

一项包含了15项随机对照研究的系统性综述发现行垂直袖状胃切除术的例患者无一例死亡，但是平均并发症发生率为9.2%(范围为0～18%)85。美国外科医师协会减重手术网站数据显示，30天死亡率在袖状胃切除术组为0.11%，可调节胃束带术组为0.05%，Roux-en-Y胃旁路术组为0.14%89。30天并发症发生率在袖状胃切除术组为5.6%，可调节胃束带术组为1.4%，Roux-en-Y胃旁路术组为5.9%。

二次手术

让人越来越担心的是因发生并发症或体重减轻不够(或二者都有)而需要行二次手术，尤其是在行可调节胃束带术以后。在一项包含进行这种手术的例患者的前瞻性队列研究中，例(35%)患者需要进行二次矫正手术。二次手术的原因包括近端胃扩张(26%)、储存排空问题(21%)和胃糜烂(3.4%)，并没有特别强调急性胃束带移位。随着外科技术的改进，17年间因近端胃储袋扩张而进行手术矫正的比例大幅下降，从40%降至6.4%，急性胃束带移位也不再是突出问题；但是所有患者最终有5.6%胃束带被移除23。

其他长期队列研究提示，进行可调节胃束带术的患者胃束带移除率高达50%99,。在LABS-2队列研究中，3年随访期内，与Roux-en-Y胃旁术相比，可调节胃束带术后矫正或二次手术率更高。然而，有一项针对长期研究的系统性综述显示，Roux-en-Y胃旁路术与可调节胃束带术相比二次矫正手术率相似(Roux-en-Y胃旁路术为22%，范围为8%～38%；可调节胃束带术为26%，范围为8%～60%)23。许多二次矫正手术是因为体重再次增加或者不能减掉足够体重，并没有发现特别原因。可调节胃束带术后二次矫正手术率较高，这发映出此术式与其他相对永久性手术操作相比具有可逆性。总之，需要更多长期研究数据，以便对所有手术方式进行分类，从而理解这些并发症的原因、性质以及严重程度。

心理社会风险

越来越多的观察研究数据显示一些减重手术可以引起更高的药物滥用,,、自杀、营养物质缺乏等长期风险。药物动力学研究显示Roux-en-Y胃旁路术和垂直袖状胃切除术后的胃肠道解剖结构改变可以导致酒精更快吸收，每次饮酒后血液中酒精含量会显著增加。这可能不经意间就会导致心理上的饮酒快感，随后导致酒精滥用,,。

SOS研究中Roux-en-Y胃旁路术后患者酒精饮用量增加，20年后发生酒精滥用事件增加(风险比为4.9)，但是90%的患者仍然低于世界卫生组织设定的发生酒精滥用的低风险阈值。LABS-2研究的结果相似，Roux-en-Y胃旁路术组患者第二年发生酒精滥用问题(9.6%)比一般人群(7.6%)更常见。

减重手术后自杀发生的风险有所增加，尽管原因并不清楚。犹他死亡研究显示与对照组相比，进行Roux-en-Y胃旁路术的患者非疾病相关死亡增加了58%，包括自杀、意外死亡和中毒，虽小幅度上升但差异显著17。第二项犹他肥胖研究中观察到了类似结果17，另一项观察研究发现，在美国，减重手术后患者与相同年龄和性别配对的患者相比，自杀发生率明显升高。鉴于缺乏减重手术围手术期心理社会风险评估和长期随访的资料，需要进行缜密研究来确定该领域未来的实践指南和照护标准。

营养物质缺乏

最后，证据显示维生素和矿物质缺乏在减重术后很常见，包括钙、维生素D、铁、锌和铜。指南建议患者术前筛查铁、维生素B12、叶酸、维生素D缺乏。术后患者也需要每天补充营养物质，包括补充两种成人复合维生素和矿物质(每种含有铁、叶酸和硫胺素)、～mg钙元素、必需时至少IU维生素D和B12。另外，他们每年还需要筛查特殊物质缺乏，包括维生素B12(表2)。减重术后如何选择饮食和营养治疗缺乏足够依据，包括如何处理一些手术相关并发症(如慢性恶心和呕吐、低血糖、吻合口溃疡和狭窄以及减重失败)。

减重手术指征临床指南及其局限性

关于如何选择减重手术患者的最早指南建立于年美国国立卫生研究院(NIH)共识会上，主要依据当时可以获得的有限文献。最早的选择标准是BMI在40或以上，或者BMI在35.0～39.9伴有一种或以上的肥胖相关并发症。年，一个医疗报销范围咨询委员会得出结论，对达到NIH标准的患者有足够特异性证据支持进行开腹或腹腔镜减重手术，随后美国许多私营保险公司和国立医疗救助项目很快做出相应调整，给予报销。

目前医疗照护和医疗救助服务中心(CMS)的报销范围包括因医疗需要而进行的开腹和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术、腹腔镜可调节胃束带术、开腹和腹腔镜十二指肠移位的胆胰转流术。另外，在年，CMS决定，医疗计划管理签约者可以自行决定是否对腹腔镜垂直袖状胃切除术予以报销。在年，CMS增加了一项必需条款，若要报销必须在"高水平医学中心"进行手术。但是，CMS发现这并不能改善因医疗需要而进行的减重手术的预后，这项条款随即在年被删除。尽管年NIH指南仍然被广泛应用于减重手术患者的选择27，但是许多专家表示需要对指南进行更新。因为此项指南标准并没有考虑年龄、民族或种族，尤其是没考虑低BMI患者伴随并发症的严重程度,。

在年，一个由50个成员参加的国际多学科糖尿病外科高峰共识会上得出结论，严格依据BMI标准选择糖尿病手术候选者并不太适合。大会建议一些经过精心选择的患有2型糖尿病的中度肥胖患者(BMI30～35)可以考虑行Roux-en-Y胃旁路手术，这些糖尿病患者通过常规药物和行为治疗无法得到良好控制。对这些低BMI人群是否进行可调节胃束带手术或其他减重手术并没有达成共识。这些推荐意见获得了21个专业科学组织的支持,,。但是在年，CMS认为对BMI35的2型糖尿病患者进行减重手术"不合理、无必要"，因此不予报销。尽管CMS做出了这个报销范围决定，但是美国食品药品管理局(FDA)支持BMI在30～35伴有至少一种肥胖相关疾病的患者进行可调节胃束带手术。FDA的决定所依据的循证证据强度等级已经被质疑。最终在年颁布了指南更新，指导接受减重手术的患者围手术期营养、代谢以及非手术支持治疗。

费用

减重手术能否降低支出从而节省医疗费用，对此争议不断。有两项早期观察研究发现，减重手术在短期内似乎可以减少医疗费用,。更多最新观察研究70,，包括一项针对"蓝十字蓝盾组织"名会员的分析，都没有证据支持节约费用。

总之，有证据表明门诊患者费用，包括药物费用，在减重手术后有所下降。但是，住院患者行减重手术后与配对的非手术患者相比，长期费用会有所增加或保持不变，因此并没有观察到长期节省费用的优势。这些观察队列研究结果与先前模拟进行的成本效益评价的结果一致19,20,。类似评价结果显示，与一般重度肥胖患者常规药物治疗或严格生活方式干预相比，减重手术的花费往往更有效率，但是并不节省费用。

肥胖治疗共同参与决策制定

考虑到减重手术操作风险和收益之间的平衡以及长期疗效的不确定性，做出进行手术治疗的决定应该依据共同参与决策制定过程,。这个过程基本构成包括临床专家判断的清晰阐释，患者自身价值观和倾向性的体现，进而提供临床治疗适用的所有选择的客观信息帮助患者决策，鼓励患者真正意义上参与到决策制定过程。一项随机对照研究显示，应用录像帮助患者做减重手术决定与应用NIH提供的减重手术教育手册相比，在患者理解程度、决策过程思想斗争、预后预期方面有更好的改善作用。

在年NIH减重手术共识会议上支持共同参与制定决策的方式。会议做出如下推荐：

所有患者都应该有机会与医生交流任何一种以前没有考虑过的治疗选择，包括每种治疗选择的优势和劣势。

医生需要和患者充分讨论：

手术的可能预后

手术可能在多大程度上解决患者问题

手术后治疗方案中所需的患者依从性

手术可能发生的并发症，包括短期和长期并发症。

应该知晓术后需要终身医学监测。

考虑过所有这些问题，应该给予患者帮助，使他或她对治疗完全知情并且能够独立决策。

展望

几项减重手术领域的重要研究正在进行，包括前瞻性和回顾性观察研究、随机对照研究，以便比较现有手术方式与非手术方式对重度肥胖患者的治疗。前面提及的LABS-2研究将要回答一些问题，如手术操作的相对有效性和安全性，以及体重减轻和健康改善的维持时间。3年的随访数据现已发表，正在进行7年随访的规划。

平行进行的青少年LABS研究将要回答青少年重度肥胖患者进行减重手术的类似问题。7项NIH资助的关于减重手术的随机对照研究正在进行或业已结束，现在至少有13项国际随机对照研究正在进行。未来几年后，这些随机对照研究很可能更确定地回答一些问题，包括与常规治疗或严格医疗照护或生活方式干预相比，减重手术在短期内的相对有效性，尤其是对BMI在30.0～39.9的2型糖尿病患者。另外，这些随机对照研究中有几项正在计划随访5年时间或者更长，因此将来会集中获得长期研究结果。

正在进行的观察研究，包括犹他肥胖研究、密歇根减重手术协作研究、健康保持组织网络队列研究和美国退伍军人事务部进行的队列研究，这些研究很可能在未来几年后获得一些比较手术治疗与非手术治疗的相对有效性、安全性以及费用的重要信息。同时它们也能提供体重减轻和健康改善持续时间的数据，包括对肥胖相关的微血管疾病和癌症的影响。

结论

高质量的随机对照研究数据已经清晰地确定，减重手术相比药物或生活方式干预，前者更有效，包括体重减轻和2型糖尿病初步缓解，即使BMI在30.0～39.9的较轻度肥胖患者也是如此21。尽管这些随机研究的循证证据并没有超过2年，但是一些严格的观察研究仍然显示了令人鼓舞的结果。这些结果显示进行减重手术的患者与配对的非手术对照患者相比，长期生存得到改善17,18，肥胖相关心血管疾病和糖尿病风险降低68,74，肥胖相关并发症改善更持久24,67。

但是，减重手术并不是没有风险。一般情况下，患者的围手术期死亡率较低(0.3%)，并且正在不断下降90。但是在不同患者亚组中死亡率差别很大，在某些患者人群中围手术期死亡率在2.0%或以上90,91,92,93。手术后相关并发症发生率很大不同，从4%到25%，取决于随访持续时间、采用的并发症定义、进行的减重手术类型和不同患者的个体特征15,26,91,94,95。

观察研究越来越多的数据显示一些减重手术可以引起更多药物滥用,,、自杀、营养物质缺乏等长期风险。需要进行更多研究来比较不同手术方式和异质患者人群长期预后的不同，并且确定哪些人更可能从手术干预中获益。考虑到减重手术风险和收益平衡的长期不确定性，做出进行手术决定应该基于共同参与决策制定过程。

关于作者(Contributors):Bothauthorsplanned,conducted,andpreparedforpublicationallthereviewworkdescribedinthisarticle;theybothactasguarantors.Bothauthorsalsoacceptfullresponsibilityfortheworkandtheconductofthestudy,hadaccesstothedata,andcontrolledthedecisiontopublish.

利益竞争(Competinginterests):WehavereadandunderstoodBMJpolicyondeclarationofinterestsanddeclare:nosupportfromanyorganizationforthesubmittedwork.DEAreportsgrantsfromtheNationalInstitutesofHealth,grantsandnon-financialsupportfromInformedMedicalDecisionsFoundation,grantsfromDepartmentofVeteransAffairs,andgrantsfromtheAgencyforHealthcareResearchandQualityoutsidethesubmittedwork.APCreportsotherfundingfromJJEthiconScientific,personalfeesfromJJEthiconScientific,grantsfromNIH-NIDDK,grantsfromCovidien,grantsfromEndoGastricSolutions,andgrantsfromNutrisystemoutsidethesubmittedwork.

来源与同行评议(Provenanceandpeerreview):Commissioned;externallypeerreviewed.

BMJ；：gdoi:10.1/bmj.g

参考文献（略）

内容转载自







































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