医院黄恩民博士

在腹股沟疝的各种修补术中，Lichtenstein手术是公认的腹股沟疝手术的“金标准”术式之一，以手术简洁、疗效好、并发症低，而得到广泛认可，但是Lichtenstein手术的有些问题，在目前的学科发展状况下，仍然有一定的争议。

问题一：腔镜手术的优势可以同时探查对侧未闭合的鞘状突并同期修补？

很多学者认为腹腔镜疝修补术可以明确探查双侧内环口的情况，以发现对侧未闭合的鞘状突，即隐匿疝（就诊时尚未发生的疝），并同时修补之。然而这种“预防性”的修补手术是否必要？这是需要商榷的。一方面，尸检和外科手术的统计发现，尽管多达20%的男性存在鞘状突未闭，但他们并不会发生临床有症状的疝病；另外一方面，早在年开始，Glassow等在例临床样本中就观察到在斜疝的修补中高位结扎或者切除疝囊并不是必须的动作。在他们的手术中，仅是高位游离回纳疝囊，继之以Bassini术式加强腹股沟管后壁，就非常有效的控制了复发率，类似的观察此后被Lichtenstein等证实，这表明未闭合的鞘状突仅仅是疝内容物的通道，是疝病发生的结果，而不是原因。故在腹腔镜疝修补术过程中同时修补对侧无症状未闭合的鞘状突，笔者认为是一个不必要的动作，未来尚需前瞻性随机对照试验证实其风险-收益比。

问题二：补片需要完全铺平吗？

很多学者认为李金斯坦手术中补片需要铺放平整，这是一个误区，Lichtenstein在年的论文中澄清了这一问题。他们在例男性成人术后近1-8年的随访中发现了4例复发，其中有一例就是因为腹股沟韧带近耻骨结节处的补片修剪过于狭窄、固定过紧导致术后的补片存在张力，进而导致术后复发。他们的反思强调了“使用宽大的补片，并应用松弛的固定”是预防这种复发的关键步骤。他们通过局麻或者硬外麻醉下在术中让病人配合鼓肚子，判断恢复站姿或腹压增高时患者腹横筋膜的膨出程度，据此确定补片上下缘固定的部位。故当正确的实施这一方法之后所铺放的补片应该是在腹股沟管底部呈现一松弛的穹顶状，这有助于在早期未形成补片导致的致密瘢痕之前，当腹压增加、腹横筋膜膨出的时候提供一定的缓冲保护，不至使张力过大导致缝线或者补片撕裂；此外更加重要的是多个研究发现补片植入4周后就会发生20%以上各个方向的皱缩，故松弛的补片可提供一定的剩余空间，使补片皱缩时腹股沟管后壁仍旧保持无张力。

问题三：关于神经处理的问题

开放前入路手术会碰到三条主要的腹股沟区神经，首先是髂腹下神经（iliohypogastricnerve），这根神经一般在分离腹外斜肌腱膜上叶的时候即可明确的显露。它常常会干扰补片上缘的放置，这个时候应如前文所述毫不犹豫的切除并就近埋置在肌肉内，不要试图剪开补片让神经通过，术后的补片疤痕可能会造成神经卡压。髂腹股沟神经走行于精索内筋膜中，不作过多的提睾肌分离一般不会伤及，但是重建补片内环的时候要注意不能卡压过紧，需要至少容纳一止血钳尖，否则容易造成髂腹股沟神经卡压导致术后慢性疼痛。这两根神经切除后会导致1/4的患者存在术后局部麻木感，但这比长期慢性疼痛的结果好得多。年《腹股沟疝国际诊疗指南》不推荐常规切除髂腹下神经和髂腹股沟神经，但如果出现医源性损伤或者干扰放置补片，切除是推荐的。第三条神经毗邻精索外静脉，也就是生殖股神经生殖支，游离精索的时候小心不要伤及，如果损伤会造成术后睾丸痛及睾丸下垂。

问题四：在李金斯坦手术中做股环的探查

腹膜前手术“攻击”Lichtenstein手术的本质在此。一个完善的股环探查意味着将Lichtenstein手术做到了极致，虽然没能完全解决加强整个肌耻骨孔的问题，但是达到了“简单、有效”的外科手术基本目的。从Lichtenstein在发表例样本的里程碑式文章到经过多次迭代后Amid在年发表的Lichtenstein手术“终极版”文章，开创者们始终坚持“在腹股沟管底部靠近股环处做一小切口”对股环进行探查，如果合并股疝，可以将补片修剪为图8的带“侧边”的形状，将侧边通过这个“小切口”缝合固定在耻骨梳韧带上，这样就可以达到修补/防御股疝的目的。Lichtenstein的原文对于股疝的探查是这样描述的：如果是斜疝，打开疝囊之后以术者的手指伸入疝囊进行股环的探查；而如果是直疝，则在腹股沟管底做一小切口来探查股环。但是在实际工作中笔者团队发现，股环探查的适应症需要讨论；其次在腹股沟管底部“切开一小切口进行股环探查”在经验丰富的疝专业外科大夫中不难做到，但是在普通外科医师中，这种显露困难的探查并不是一笔带过那么简单，考虑到髂外动静脉从股环经过，不满意的暴露会导致不满意的补片缝合并增加血管损伤的风险。笔者的经验是：从适应症上，假如是女性疝患者，根据年《腹股沟疝国际诊疗指南》，推荐行腹腔镜手术（笔者的经验倾向于优选TAPP，优势在于对子宫圆韧带的处理较为主动，可横断、T型切开，也可以尝试剥离），这样可以全面探查肌耻骨孔不遗漏股疝；其次在开放手术中做股环的探查推荐从内环直至耻骨结节完全切开腹横筋膜，这样可以获得一个良好的显露，明确股环的情况，假如发现股环缺损，由于此时已经明确显露Bogros间隙，可以直接采用腹膜前无张力修补手术，直视下放置下层补片明确进行腹膜前肌耻骨孔的修补，假如探查未发现明确的股环缺损，为了遵循“无张力”的原则，推荐重新把腹横筋膜原位缝合并按照Lichtenstein手术原则放置补片加强腹股沟管后壁即可。

笔者认为现代疝外科的发展已经让外科医师的手里握有各种各样的“武器”，例如除外Lichtenstein手术还有腹膜前技术和腹腔镜技术，并不存在掌握一套拳法包打天下的通用技巧，熟练并灵活应用各种技术对患者进行个体化治疗，契合当今“精准医疗”的理念。作为最客观、最直接要帮助患者解决问题的外科医师，没必要拘泥于某种术式是否比其他术式更优的教条主义，而应该遵循实事求是的原则，拿来就用，简单、有效，解决问题就是真理。

内容来自本书的第7章《Lichtenstein手术》