参加我市基本医疗保险的城镇职工、城乡居民在市域范围外就医住院发生的医疗费用。

2、转外住院差别化报销具体调整内容

按照“属于下级医疗机构诊疗病种，但患者自行要求转外治疗或不履行转诊手续越级诊疗的（急诊、抢救除外），其医保支付比例在原有基础上下调报销比例”的原则，实行医保差别化报销政策。

（1）属于市域内医疗机构诊疗病种，参保人员转往市域外定点医疗机构住院未履行转诊备案手续的，报销时基本医保、大病保险报销比例均降低20%。

（2）属于市域内医疗机构诊疗病种，参保人员转往市域外定点医疗机构住院履行转诊备案手续的，报销时基本医保、大病保险报销比例均降低10%。

（3）不属于市域内医疗机构诊疗病种，参保人员转往市域外定点医疗机构住院未履行转诊备案手续的，报销时基本医保、大病保险报销比例均降低10%。

（4）不属于市域内医疗机构诊疗病种，参保人员转往市域外定点医疗机构住院履行转诊备案手续的，报销时医保支付比例不降低。

3、转外住院备案流程

医院诊治医师提出转诊建议，参保人员凭辅助检查、有效身份证证件（或社保卡、医保电子凭证）到本统医院医保部门申请，领取《山西省朔州市转外住院备案表》，责任医师审核并按要求填写《转外住院备案表》，医院医保部门对符合规定的，完成信息录入并同步上传异地就医平台。

4、市域内医疗机构诊疗病种

共60种，其中呼吸科12种（慢性阻塞性肺病伴急性加重、慢性阻塞性肺病、细菌性肺炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、肺部感染、急性支气管炎、慢性支气管炎、肺炎支原体急性支气管炎、急性细支气管炎、肺炎支原体性肺炎、急性上呼吸道感染）、心血管内科3种（高血压病、高血压II期、高血压III期）、肾内科1种（慢性肾炎综合征）、消化内科5种（慢性浅表性胃炎、胃溃疡、溃疡性结肠炎、急性细菌性痢疾、感染性腹泻）、儿科2种（婴儿腹泻、幼儿腹泻）、内分泌科2种（2型糖尿病、低血糖症）、普外科5种（急性阑尾炎、腹股沟斜疝、腹股沟疝、结肠息肉、直肠息肉）、妇产科7种（急性输卵管炎、急性女性盆腔炎、阴道前壁脱垂、III度子宫脱垂、自然流产并发生殖道和盆腔感染、胎膜早破、羊水过多）、骨科13种（股骨干骨折、股骨下端骨折、尺骨骨折、桡骨骨折、尺骨桡骨骨干骨折、肩锁关节脱位、肱骨干骨折、肱骨上端骨折、肱骨髁上骨折、跖骨骨折、锁骨骨折、胫骨骨折、胫腓骨干骨折）、耳鼻喉科3种（慢性咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎）、眼科3种（睑内翻和倒睫、老年性白内障、翼状胬肉）、口腔科1种（急性牙周炎）、泌尿外科3种（包茎、包皮过长、泌尿道感染）。

5、本市具体办医院

医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院。

6、特殊情况转外住院报销办法

（1）异地居住、安置人员及外出务工人员持相关手续到参保地医保经办机构备案后，在常住（驻）地或务工地定点医疗机构住院不执行医保支付比例降低的政策。

（2）参保人员在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者实施急救、抢救的，可以按照“就近、就急”的原则，自主选择医疗机构诊治，患者或其家属凭医生开具的诊断建议书、急诊缴费票据、住院通知书，出院后由参保地医保经办机构审核病历后，情况属实的，不执行医保支付比例降低的政策。

7、转外住院差别化报销实施时间

年4月1日起实施。

详情请咨询属地医疗保障局或医疗保险服务中心。

监制：张日东

责编：李智斐

编辑：李倩王芳（实习）

来源：朔州市医疗保障局

版权归原作者所有

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