国际腹股沟疝指南的主要目标是改善患者的预后，特别是降低复发率和减少慢性疼痛。本次制定指南的专家组讨论了项陈述和88项建议。建议被分级为强（建议）或弱（建议），并在某些情况下通过协商一致升级。再由3名国际专家进行外部审核。指南的第1部分围绕成人腹股沟疝的管理讨论了15个问题。本文对指南中的以下重点内容作了归纳：（1）成人腹股沟疝发生的危险因素；（2）腹股沟疝的诊断方法；（3）腹股沟疝的分型；（4）适应证：有症状和无症状腹股沟患者治疗方案的选择；（5）腹股沟疝的外科治疗；（6）个体化治疗；（7）隐匿疝与对侧疝的处理；（8）日间手术；（9）补片；（10）补片的固定。HerniaSurge小组制定了这个具有广泛性和包容性的指南以管理成人腹股沟疝患者，希望腹股沟疝患者获得更好的临床效果。

本次制定指南的专家组由来自全球的外科医师和一位麻醉疼痛专家组成。他们在疝病相关研究中具有一定的经验，本小组包括了进行不同类型的疝修补手术的外科医师。工作组成员讨论了项陈述和88项建议。建议被分级为强（建议）或弱（建议），并在某些情况下通过协商一致升级。再由3名国际专家进行外部审核，他们将该指南定为高分推荐（非常肯定接近真实的结果）。

一、成人腹股沟疝发生的危险因素

对原发性腹股沟疝（inguinalhernia，IH）的危险因素进行医学文献检索，共检索出项研究。包括对下列陈述的一项系统评价，2项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT），24项队列研究或登记注册研究，5项病例对照研究和五项诊断研究的讨论。

对复发性腹股沟疝（recurrentinguinalhernia，RIH）的危险因素进行医学文献，共检索出项研究。随后进行了2项系统评价，2项RCT研究，31项队列研究或登记注册研究，1项病例对照研究和4项诊断研究的讨论。

指南指出：腹股沟疝发生的危险因素包括：遗传（直系亲属有IH病史增加IH发生率，尤其女性患者；性别（男性IH发病率是女性的8～10倍）；年龄（5岁时，斜疝发病率呈高峰，70～80岁时，直疝发病率呈高峰）；胶原代谢（I型胶原蛋白与Ⅲ型胶原蛋白的比率下降）；前列腺切除手术史（尤其开放前列腺根治术）；肥胖（与IH发病率成反比）。

证据级别：低级

指南指出：复发腹股沟疝的危险因素包括：女性，直疝，每年IH修补术量少于5例和手术经验不足。但是，最后一项风险因素可通过手术指导进行改善。不正确的手术技术可能是原发性IH修补术后复发的最重要原因。这种不正确的手术技术包括：补片覆盖不全，不正确的补片选择，不适当的补片固定方法等。

证据级别：低级

建议：在日常外科手术中，更应注意围手术期方面的因素，因为它们是可以改进的，升级为强烈推荐。

二、诊断方法

在年的1项前瞻性队列研究中报道腹股沟疝的诊断金标准是临床体格检查，灵敏度为0.，特异性为0.。只有腹股沟隐痛或不明确的腹股沟区肿块（可能为隐匿疝）需要进一步的诊断检查。仅行体格检查可导致疝漏诊，特别是较小的疝（例如肥胖女性和男性的股疝）和混合疝只有一部分在体格检查中明显。一些研究证实了超声是高度敏感的，是诊断疝的有效方法。年前瞻性队列研究显示超声在探查腹股沟区疝方面的特异性为0.，敏感性为0.。MRI检查特异性为0.，灵敏度为0.。年Meta分析显示腹股沟超声的特异性为0.86，敏感性为0.77。当腹股沟超声结果阴性或诊断不明确时，可以考虑使用动态MRI，动态CT甚至是疝囊造影来确定诊断。

建议：采用体格检查确诊依据充分的腹股沟疝；建议采用体格检查及超声联合的方法确诊没有明确包块的腹股沟疝或腹股沟区隐匿疝。若无法确诊或超声诊断不明确的时候，建议采用MRI或者CT检查。以上升级为强烈推荐。

建议：采用CE及超声联合的方法确诊腹股沟区复发疝，若无法确诊或超声诊断不明确的时候，建议采用MRI或者CT检查。超声引导下的腹股沟区神经阻滞对诊断腹股沟疝修补术后慢性疼痛是有用的。以上为较弱推荐。

三、腹股沟区的疝分型

目前，除了一般性地描述疝类型（斜疝、直疝、复发疝和股疝）外，很少使用腹股沟疝的分类系统。然而，非常有必要建立一个共同认可的疝分型系统来进行研究，制定个体化的治疗方法，并进行质量审核。目前，腹股沟疝的分型系统陷入了争议和分歧。

指南指出：建议使用EHS分类系统，因为它满足大多数要求并且使用起来相对简单。

证据级别：低级

四、适应证：有症状和无症状腹股沟疝患者治疗方案的选择

关于该主题的文献检索出6项RCT，2项系统评价和3项队列对照研究。

年对名无症状或症状轻微的男性腹股沟疝患者进行了手术或观察等待的随机对照。2年内干扰日常活动的疼痛发生在观察等待组为5.1％，手术组为2.2％（P=0.52）。1例嵌顿疝发生在最小随访期2年内，另1例发生在4.5年后（相对风险为1.8//年）。由于很少发生急性嵌顿，因此观察等待处理被认为是安全可接受的。第2项分析发现，那些出现症状的患者与择期行疝修补术的患者相比，并没有更多的手术并发症或复发风险。在10年的随访期中，只有3名男性患者（2.4％）因疝的原因接受了手术治疗，没有死亡病例。整个队列疝发生率为0.2//年。这些研究结果支持症状轻微或无症状的男性腹股沟疝患者应该被告知尽管观察等待是安全的，但症状可能会进展并且可能需要手术。

研究发现择期手术的并发症发生率和死亡率分别为8％和0.2％～0.5％，而急诊手术的并发症发生率和死亡率分别为32％和4％～5.5％（死亡率增加了10～20倍）。观察到的并发症发生率和死亡率增加的风险因素包括：年龄＞49岁，症状持续时间，股疝的存在，ASA超过2级和无活力的肠管。嵌顿/绞窄的风险因素是：症状持续时间，年龄和疝的部位（股疝）。然而，研究承认嵌顿/绞窄风险较低，并且选择患者行观察等待是合理的。

指南指出：无症状或症状轻微的男性腹股沟疝患者发生疝的并发症风险较小（嵌顿或绞窄）。与有症状的男性腹股沟疝患者的择期疝修补术相比，男性嵌顿或绞窄腹股沟疝的急诊疝修补术与较高的并发症发生率和死亡率相关。

证据级别：中级

指南指出：大部分没有症状或症状轻微的男性腹股沟疝患者都会发展成为有症状的患者，并需行手术治疗。尽管患者都会发展成为有症状患者，并需行手术治疗，观察等待仍是一种安全的处理方法，因为其发生疝并发症的风险较低。治疗方案需患者与外科医师共同决定。

证据级别：高级

指南指出：建议在与患者讨论手术时机时，需考虑社会环境，职业和整体健康状况。择期手术的较低并发症发生率必须与急诊手术的较高发生率进行权衡。升级为强烈推荐。

五、腹股沟疝的外科治疗

1.哪种术式是腹股沟疝的首选术式：补片修补还是非补片修补？

1项年文献系统评价审查涵盖了所有先前的关于Shouldice技术与其他开放疝修补技术RCT研究（直到年9月）的结果。8个包含例患者RCT研究，比较了补片腹股沟疝修补与非补片腹股沟疝修补术的结果。结果显示Shouldice手术与其他非补片修补手术相比（8项研究）复发率更低。六项研究报告赞成Shouldice技术。同时，Shouldice的慢性疼痛发生率和血肿形成率较低。

指南指出：相对其他单纯缝合疝修补术来说，Shouldice手术复发率更低。

证据级别：中级

建议：在非补片疝修补术中推荐采用Shouldice手术；建议对腹股沟疝患者使用补片修补技术，升级为强烈推荐。

2.哪种是首选的开放腹股沟疝修补术：Lichtenstein或其他开放平片的前入路手术？

最近的年EHS指南更新，1级水平的研究，包括7个RCT研究和2个Meta分析，网塞、平片与Lichtenstein之间的比较数据。结果显示网塞比平片修补手术时间短（5～10min），但没有短期和长期的其他可比结果（随访时间为0.5～73个月）。年发表了2个长期随访的RCT研究。第1项研究使用问卷调查，评估随访7.6年后的复发率和慢性疼痛（例，随访率81％）。Lichtenstein用网塞和平片的复发率分别为5.6％和9.9％（P=0.）。中度和重度疼痛发生率分别为5.6％和5.5％（P=0.）。

第2项研究，也包括复发性腹股沟疝，经过6.5年中位随访期后对患者行体格检查，有类似发现（例，随访率76％）。Lichtenstein用网塞和平片的复发率分别为8.1％和7.8％（OR0.92n.s.）

年的长期随访结果研究（平均随访时间为7.6年），也包括普理灵装置(proleneherniasystem，PHS)修补术组，证实了早期结果。Lichtenstein术式和PHS术式的复发率分别为5.6％和3.3％（P=0.）。慢性疼痛（中度或重度）的发生率分别为5.6和6.7％（P=0.）。

年发表了4项RCT研究，比较大网孔自固定补片与平片缝合固定。都证实了2组在急性或慢性疼痛和复发率方面无差异。年发布了另外3项RCT研究，均证实2组可比较的复发率和急性和慢性疼痛发生率。自固定补片可能比标准补片更昂贵，但手术时间较短。

指南指出：在Lichtenstein修补术中，网塞、平片和PHS修补的复发率和术后慢性疼痛是有可比的。自粘补片修补与传统平片修补相比，除了略减少手术时间，在短期或中期随访中并没有任何优势。

证据级别：中级

建议：尽管有可比较的结果，但不建议使用三维植入物（即网塞与双层补片），因为过度使用异物，并且需要同时进入前后2个平面，额外的成本也较高。目前不建议在Lichtenstein术式中使用其他植入物替代平片。升级为强烈推荐。

3.哪种是首选的开放疝修补术：Lichtenstein还是开放腹膜前修补？

HerniaSurge小组承认开放腹膜前补片修补技术的潜在价值。委员会对此方法中需要使用前后2个层面表示担忧，因为理论上这点不利于复发疝的修补。此外仍需要对学习曲线的研究。

指南指出：开放腹膜前修补可能在短期随访中（1年），有较少的术后及慢性疼痛，且恢复快。但是必须考虑到有些术式是需要进入前后2个解剖层次。需要RCT研究、注册研究和长期随访，以得到更确定的结论。

证据级别：低级

指南指出：使用预定型补片可能导致费用增加和其他相关问题的出现。在开放疝修补术式中有不充足的证据认为开放腹膜前修补优于Lichtenstein修补，这需要进一步的研究。

证据级别：极低级

4.完全腹膜外疝修补术（totallyextraperitoneal，TEP）或经腹腹膜前疝修补术（trans-abdominalpreperitoneal，TAPP）哪个是首选的腹腔镜腹股沟疝修补术？

由于TAPP与TEP研究的异质性和等级较弱，结果差异很大。最近发表的10项RCT研究的Meta分析没有发现2组之间手术时间，总并发症发生率，住院时间，恢复时间，疼痛，复发率或成本之间存在显著差异。分析6项比较研究和3项病例系列结果的早期系统评价显示，使用TAPP时内脏损伤发生率为0.6％（54/），而TEP为0.2％（12/）。另一方面，与TAPP相比，TEP血管损伤更常发生（0.41％比0.28％）。TAPP术后戳卡疝更多见（0.4％比0.26％）。TEP的手术方式中转率高于TAPP（0.47％比0.26％）。最近发表的系统评价分析了8项比较研究和7项病例回顾，发现了相似的结果：内脏损伤TAPP0.21％，TEP0.11％，血管损伤TAPP0.25％，TEP0.42％，戳卡疝TAPP0.6％，TEP0.05％，手术方式改变率TAPP0.16％，TEP0.66％。

指南指出：TAPP与TEP手术时间，总体并发症风险，术后急性、慢性疼痛的发生率和复发率相似；尽管很罕见，但TAPP有更多内脏损伤并发症的趋势；尽管很罕见，但TEP有更多血管损伤并发症的趋势；尽管发生率很低，TAPP中戳卡疝的发病率更高；尽管发生率很低，TEP中转率高于TAPP；TAPP与TEP手术费用相似。

证据级别：中级

指南指出：TEP的学习曲线比TAPP长。

证据级别：极低级

建议：在腹腔镜腹股沟疝修补术中，TEP与TAPP结果具有可比性，建议手术方式的选择应基于术者的技术，教育和经验。升级为强烈推荐。

5.在考虑复发，疼痛，学习曲线，术后恢复和成本情况下，哪个是是首选腹股沟疝修补技术：最好的是开放疝修补（Lichtenstein）还是腹腔镜疝修补（TEP和TAPP）技术？

在EHS指南中，开放Lichtenstein疝修补术和腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP/TAPP）被推荐为修补原发性单侧腹股沟疝的最佳选择，前提是外科医师在特定手术中具有足够的经验。HerniaSurge委员会建议谨慎考虑关于Lichtenstein术式和腹腔镜疝修补术式所有的重要因素。

指南指出：当外科医师有足够的经验时，腹腔镜手术时间并不比Lichtenstein长，Lichtenstein疝修补与腹腔镜疝修补围手术期的并发症发生率并没有显著差异。与Lichtenstein疝修补相比，腹腔镜疝修补有较少的慢性疼痛发生率及更快的恢复。

证据级别：中级

建议：对于单侧原发性腹股沟疝男性患者，建议使用腹腔镜修补技术，因为术后疼痛及慢性疼痛的发生率较低，需要外科医师有足够的经验和充足的资源。但在一些特定的患者及疝类型中，Lichtenstein修补应作为首选术式。降级为弱的推荐。

6.双侧疝的首选技术是什么？

一项前瞻性非随机临床研究比较了53例双侧Lichtenstein疝修补患者和75例双侧TEP疝修补患者。作者报告TEP组手术时间短，术后并发症发生率低，住院时间短。年EHS指南得出结论，只有中等证据表明，如果有专业知识，最好采用腹腔镜治疗双侧疝。腹腔镜疝修补术的优点包括恢复更快，慢性疼痛的风险更低，成本效益更高，而且是通过同样的三个小切口进行两侧疝修补。

建议：在外科医师有足够的经验和充足的资源情况下，腹腔镜疝修补术被推荐用于原发双侧腹股沟疝。升级为强烈推荐。

六、个体化治疗的选择

建议：在外科医师有足够的经验和充足的资源情况下，腹腔镜疝修补被推荐用于修复双侧腹股沟疝；对于有盆腔疾病、盆腔放射史、手术史或者腹膜透析患者，考虑前入路；推荐外科医师据专业知识、当地资源以及患者和疝相关因素量身制定治疗计划；适合所有腹股沟疝的技术尚不存在，建议外科医师同时掌握前后入路手术。升级为强烈推荐。

七、隐匿疝与对侧疝

几乎所有引用的研究都存在数据异质性，对“隐匿性疝”缺乏统一的定义。HerniaSurge建议进行一项长期随访的试验，专门解决单侧有症状腹股沟疝患者是否需要双侧修补的问题，也许可以确定早期对侧疝发展的高危人群。有证据进一步说明之前，建议把可能的手术选择作为个体化治疗的一部分在术前与患者讨论。

指南指出：单侧显性疝对侧隐匿疝可在腹腔镜手术中发现，实际发生率不得而知；有过单侧腹股沟疝手术史的患者，对侧疝发生率随时间增加，具体发生率不清楚，TEP探查阴性的患者发展成显性疝的风险低；在TAPP中发现的隐匿性疝出现症状的百分比会随时间的推移而增加；实际的发病率是未知的。

证据级别：极低级

建议：建议在修复时检查对侧腹股沟，如果在手术时发现对侧腹股沟疝，并事先获得知情同意，建议进行修补。升级为强烈推荐。对单侧原发性腹股沟疝无对侧疝者，不建议常规双侧TAPP修补术；无症状无疝患者对侧腹股沟TEP不建议常规探查；为较弱推荐。

八、日间手术

几个回顾性病例研究和3个小的随机研究，将日间腹股沟疝修补术与住院治疗进行比较。这些研究都得出结论，日间手术比某些住院修补更便宜、安全和有效。此外，还有许多队列研究涉及到临床手术的其他各个方面。这些研究涵盖门诊手术的范围，包括：全身麻醉、局部麻醉、开放式无张力修补术和内镜技术。所有这些研究都支持日间手术对许多IH患者是一个安全的选择。目前没有足够的数据推荐复杂的病例门诊修补。对于绞窄性和严重嵌顿性疝的手术不应作为日间手术病例。根据德国疝病登记处记录的例手术患者的数据，使用血小板聚集抑制剂和口服抗凝药物治疗的患者有更高的出血并发症风险（3.9％比1.1％）。一般不推荐使用抗凝药物的患者行日间手术。

建议：对大多数腹股沟疝患者只要术后护理已安排，可以行日间手术。升级为强烈推荐。

建议：对所有单纯腹股沟疝的腹腔镜修补，只要安排好术后护理，可以日间手术。建议对有选择的老年人和ASA三级患者（局部麻醉下的开放修补术）行日间手术，以上均为较弱级别推荐。

九、补片

1.有“最佳补片”吗？哪些特性对于补片分类与补片相关风险是重要的？

HerniaSurge建议外科医师了解每一种特定的补片都有其特定的风险。

指南指出：完美的补片并不存在，外科医师需要了解可能导致并发症的补片特征。孔隙尺寸、聚合物纤维结构的有效孔隙类型、补片的编织是评价补片生物相容性的已知参数，以植入体的重量作为单一参数分类是不可接受的。

证据级别：低级

2.补片的哪些因素被认为是影响临床结果的？

15个RCT证实了材料对结果的影响。有强烈的证据表明选择补片可以改变临床结果（例如异物感、慢性疼痛、精子活力和复发）。补片选择对个体患者的风险/受益比率的影响还有待确定。

指南指出：支持补片特征影响临床结果的论点。

证据级别：高级

建议：建议疝外科医师注意他们所使用的补片的内在特性，升级为强烈推荐。

3.临床结果受补片重量的影响大吗?轻量级补片在开放或腹腔镜手术中有好处吗?

指南指出：对于轻量和重量补片没有明确的重量限制，因此重量差异对手术结果的影响尚不清楚。

证据级别：高级

指南指出：在开放性腹股沟疝手术中，使用所谓的轻网与重网相比，可能会有短期的益处（较短的恢复期）；Meta分析描述了开放手术后6个月疼痛减轻的情况。对TEP/TAPP而言，从长期来看没有相关差异。

证据级别：低级

建议：在制定轻量和重量补片的明确定义之前，不建议仅根据轻量级重量级的术语选择补片，升级为强烈推荐。在考虑腹股沟疝术后疼痛时，建议考虑所谓的轻量补片，尽管这些可能只有短期的好处。以上为较弱推荐。

4.迟发补片侵蚀是不可避免的吗?

目前所有的聚合物和所有疝修补手术都有报道补片侵蚀。

指南指出：补片侵蚀是终身风险，似乎网塞比平片的风险更高。到目前为止，没有一种已知的聚合物或补片结构，在拉伸力的作用下不会有侵蚀的风险。

证据级别：低级

指南指出：补片侵蚀有终生风险。补片相关的并发症包括侵蚀（或迁移），应该考虑到在补片区域有相关症状的患者的鉴别诊断。

证据级别：中级

5.补片聚合物会引发排斥反应吗?

指南指出：目前尚无证据表明目前合成的网状材料存在真正的基于免疫的排斥反应。

证据级别：中级

十、补片固定

指南指出：在开放前入路疝修补术中，不同的固定方法在复发率和手术部位感染率上没有差异。用胶固定可减少术后早期和慢性疼痛。

证据级别：极低级

建议：开放腹股沟疝修补术中的非创伤补片固定可减少术后早期疼痛，很弱的推荐。

指南指出：在几乎所有的情况下，在TEP修复中任何类型的补片固定都是不必要的。

证据级别：中级

指南指出：无创伤补片固定技术是减少术后早期疼痛的首选

证据级别：低级

建议：在使用TAPP或TEP的大型直疝的患者中，建议补片固定，以降低复发风险。升级为强烈推荐。

对“年国际腹股沟疝指南”的点评

陈杰

HerniaSurge专家组由来自全球的掌握不同种手术方法而且具有丰富的临床研究经验的外科医师组成，该专家小组通过严谨的讨论制定了广泛性和包容性的指南以管理成人腹股沟疝的治疗，希望腹股沟疝患者能够获得更好的临床结果。指南的第一部分围绕成人腹股沟疝的管理讨论了15个问题。

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