3超声刀在妇科肿瘤腹腔镜手术中的优点及应用

　

3.1超声刀在腹腔镜手术中的优势：⑴超声刀是通过金属刀头振荡摩擦，所产生的热量远小于高频电刀,所以可安全地在重要的脏器和大血管旁边进行分离及精准切割。⑵超声刀还是一款多功能、多用途的器械，具有一次完成分离、止血、切割的功能,减少了器械更换的次数和麻烦,使手术更为简便,缩短手术时间。⑶超声刀是通过机械能进行工作，产生热能少、组织焦痂少、产生烟雾少、使手术视野清晰,更能辨认组织及结构,减少了副损伤的机会。⑷超声刀无电流经过患者身体，并且无电火花,对机体无电生理干扰。尤其是切割肌肉时不引起肌肉收缩,清扫闭孔淋巴结时不刺激闭孔神经。⑸由于超声刀工作时，刀头始终在震动，以及刀头和组织分界面上产热量很低（80℃），较少发生组织粘连，具有自净作用，这样可避免组织粘于刀头上,或者造成凝固后的焦痂被撕脱,引起出血。

　　3.2超声刀用于淋巴结清扫的优势淋巴结的清扫是妇科恶性肿瘤手术主要组成部分之一，在腹主动脉旁、盆腔淋巴结切除手术过程中，需要在粗大的、管壁非常薄的下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉表面进行操作，并且要分离动静脉血管鞘才能完整清扫其周围淋巴组织，容易出现术中的大血管损伤和术后淋巴囊肿等并发症。它是妇科恶性肿瘤手术风险最高的步骤之一，所以经常被腔镜医师形容成就像“在钢丝绳上跳舞”。其中能量器械使用的好坏非常关键，它直接关系到手术风险的大小。在此就需要充分利用超声刀温度低，热传导少的特点，将超声刀贴近动、静脉血管进行分离切割，这样既能有效切割又能止血和阻断淋巴管的通路，达到安全的效果。另外，由于超声刀的压力、摩擦等功效，可以很好的闭合淋巴管，完整切除淋巴结，术后很少有淋巴囊肿形成。

　　3.3超声刀用于输尿管游离和解剖的优势输尿管的解剖和游离是妇科恶性肿瘤手术的重要操作之一，许多医生不能完成腹腔镜下子宫颈癌手术，主要障碍就是输尿管的处理，在手术中容易出血，容易发生输尿管的损伤。在此处要利用超声刀是将电能转化为机械能的特点，它所产生的热量远小于高频电刀，对周围组织产生的侧向热损伤1mm，所以可以在输尿管周围5mm处用超声刀直接解剖和游离，一次性完成对膀胱宫颈韧带前叶分离、凝固、切割的步骤，减少输尿管热损伤发生。

　　3.4超声刀用于间隙解剖的优势腹腔镜下妇科常见恶性肿瘤的手术，如：广泛全子宫切除术、腹主动脉旁淋巴结清扫术、盆腔淋巴结清扫术以及大网膜切除术，虽然涉及的危险区域比较多，是妇科风险比较大、难度比较高的手术之一，但是它们又有另外一个特点——都是解剖性手术。手术的过程就是解剖血管神经、解剖组织器官的结构、解剖各种潜在的间隙。所以要充分发挥超声刀的金属刀头尖锐，利于精细解剖的特点，进行解剖、进行间隙的分离[11]。比如广泛全子宫手术，就是游离解剖出输尿管，并充分的解剖出膀胱阴道间隙、膀胱侧间隙、直肠侧间隙、直肠阴道间隙等各种间隙。如果能熟练的使用超声刀，一台妇科恶性肿瘤手术，80%的操作可以在超声刀下顺利完成。

4超声刀引起常见副损伤及防治

　　超声刀虽然是以机械能的工作原理进行工作，但是其振荡摩擦的工作形式产生一定的热量，所引起的损伤不同于剪刀、刀片、钳子等造成机械损伤，它仍然属于热损伤的范畴。在充分理解超声刀的工作原理、掌握操作技巧的基础上进行使用，可以减少副损伤和并发症的发生。

　　4.1血管系统损伤血管系统损伤是妇科手术中最严重、最让妇科医生“恐惧”的并发症，但是好在并不常见，因为子宫附件在盆腔结构的正中，而且又是半游离器官，所以在妇科良性肿瘤手术中，本身不涉及大血管周围的操作和处理，因此较少出现严重或致命的血管损伤。但是，在妇科恶性肿瘤手术中，腹膜后淋巴结的清扫是手术主要部分，特别是腹主动脉旁淋巴结清扫时，许多情况下要清扫到肾静脉水平，出现大血管损伤的机会明显增加。在血管损伤中，静脉的损伤明显多于动脉，而且处理起来动脉损伤较静脉容易。尽管，超声刀是淋巴结清扫使用最广泛、最安全的能量器械之一，使用它在大静脉周围进行淋巴结清扫时，一定要给予充分的时间，用刀头摩擦切断钳夹的组织，避免急躁和撕扯的动作是减少大静脉损伤的操作要点[13]。在盆腔淋巴结清扫时，各组淋巴结很少有血管与大静脉相连，但是在下腔静脉周围的淋巴结，经常有细小的静脉直接进入下腔静脉，另外，清扫腹主动脉旁淋巴结时，周围有更多的血管分支，如腰静脉。充分利用超声刀锐利解剖优势，在清扫时要注重解剖出这些血管分支是减少血管损伤的另一要点。

　　4.2泌尿系统损伤腹腔镜手术中泌尿系统损伤是最常见的，特别是重大妇科手术中，泌尿道（膀胱、输尿管）损伤的发生率约为1%～2%；在美国，每年有约例泌尿系统损伤发生在子宫切除术；腹腔镜子宫切除术损伤泌尿系统风险为经腹子宫切除术2.4倍（95%CI1.24～4.82）；输尿管损伤最常发生在处理卵巢悬韧带、输尿管和子宫动脉交回处以及输尿管隧道部；膀胱损伤多发生于分离膀胱附近粘连，分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中。各种能量器械均可以引起泌尿系统损伤，目前，由于超声刀使用最广泛，由此引起的损伤也常见报道并有其特点[]。超声刀的损伤较隐匿，仅1/3的输尿管损伤能在手术中发现；输尿管功能依赖于结构和鞘膜的完整，所以在手术中用超声刀游离输尿管时，即便是输尿管管壁没有损伤，但是其鞘膜受到损伤，也会影响输尿管的蠕动功能，出现手术后输尿管扩张和积水。所以术中如果超声刀损伤了输尿管鞘膜会出现管壁发紫现象，需要放置输尿管支架（双J管），如果超声刀夹住输尿管并击发超过3s以上，管壁虽然看上去完整，但是也需要切断此处，视位置不同做输尿管端端吻合或输尿管膀胱移植术。对于手术后发现的输尿管的损伤，目前多主张随时发现，随时处理，不需要像处理膀胱损伤那样等够3个月的时间。

　　4.3肠道系统损伤在单纯的妇科良性肿瘤（如子宫肌瘤、卵巢囊肿）和恶性肿瘤手术中出现肠道损伤均较少，最容易出现肠道损伤的是复杂内异症手术，尤其是深部浸润型内异症手术。尽管妇科良恶性肿瘤术式本身很少涉及肠道，仅广泛全子宫切除时，需要解剖阴道直肠间隙，但是在合并有严重的肠粘连时，妇科各种肿瘤手术出现肠道损伤的概率会明显增加，如果使用的能量器械不合适，在分离肠粘连时会增加肠管损伤的风险[16]。超声刀作为一款凝、切同步，刀头锐利、热损伤低的腹腔镜能量器械，在分离肠道的粘连方面有明显的优势，但是如果操作不当、结构辨认不清时，也会发生肠道的机械损伤和热损伤。而且超声刀是将组织进行摩擦挤压，会使断口组织粘合在一起，小的机械损伤和热损伤常被遗漏，引起术后肠道损伤的发生。预防措施：从理念中要认识到超声刀尽管是一种机械能，热损伤低，但是如果持续击发超过10s，侧向热辐射会由1mm扩展到3mm，所以在贴近肠管分离时，仔细辨认肠管结构以及不要过长时间持续击发超声刀，对于预防肠管的损伤非常重要。

总之，超声刀是目前广泛使用的一种机械能手术器械，与腹腔镜手术中传统使用电外科能量器械在工作原理、组织效应等方面均不同。在临床使用中，充分利用其可以同时凝切、锐利刀头利于解剖、侧向热损伤小、产生烟雾少、功能多样性等优势，可以用超声刀完成妇科恶性肿瘤大多数的手术操作，比如盆腹腔淋巴结清扫、输尿管解剖游离、宫颈周围间隙解剖分离等。在充分理解超声刀的工作原理、掌握操作技巧的基础上进行使用，可以让腹腔镜手术更安全、更有效、更微创。

文章来源：中国妇产科网

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