股骨头坏死(osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascularnecrosis，AVN)，是骨科领域常见且难治性疾病。ONFH分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要因髋部外伤(股骨颈骨折、髋关节脱位等)引起，后者在我国的主要发生原因为应用皮质类固醇(corticosteroid)及酗酒。ONFH为渐进性疾病，未经有效治疗，约80％会在发病后1~4年内进展至股骨头塌陷。一旦出现股骨头塌陷(表现为软骨下骨折、新月征阳性)，在数年内多数患者的股骨头将发展成为严重骨关节炎而需做人工关节置换。非创伤性0NFH主要好发于中青年，约80％双髋患病。中青年的人工关节置换后长期疗效仍难以预测。因此，寻求有效的保存患者自身关节(joint-preserving)的治疗方法尤为重要，而取得优良治疗效果的前提是获得早期诊断。

综合国际骨循环研究会(AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO)及美国骨科医师学会(AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons，AAOS)的建议，将ONFH定义为：股骨

头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。

二、诊断标准

综合日本厚生省骨坏死研究会(JapaneseInvestigationCommittee，JIC)和Mont提出的诊断标准，结合我国的情况，提出我国0NFH的诊断标准。

(一)主要标准

1．临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。

2．X线改变：(1)股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；(2)股骨头内有分界的硬化带；(3)软骨下骨有透光带(新月征阳性、软骨下骨折)。

3．核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。

4．股骨头MRIT，加权像显示带状低信号影(带状类型)或T2加权像显示双线征。

5．骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

(二)次要标准

1．X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。

2．核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。

3．股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T。加权像的带状改变。

两个或以上主要标准阳性，即可诊断为ONFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。

三、诊断方法

1．临床检查：仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。询问临床症状，包括疼痛部位、性质、与负重的关系等。体检应包括髋关节旋转活动情况。

2．X线检查：依据x线片诊断早期(0、I期)ONFH很困难，Ⅱ期以上的病变可显示阳性改变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐的X线

摄片为双髋后前位(正位)和蛙式位(froglateralview)。后者可更清晰显示股骨头坏死区的改变。

3．MR检查：MRI对ONFH诊断的敏感度和特异度达96~99％，为早期诊断最可靠的方法。典型0NFH的MRI改变为T1加权像显示股骨头残存骨骺线近端或穿越骨骺线的蜿蜒状带状低信号，低信号带包绕高或混合信号区。T2加权像显示双线征。建议同时行T。及T：加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或SrllR序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。应用Gadolinium增强的MRI对检测早期ONFH非常有价值。

4．核素骨扫描：核素骨扫描可用于诊断早期ONFH，但其敏感度高而特异度低。采用唧C扫描，若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓集(热区)应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查早期及多部位病变。单光子放散断层(SPECT)扫描可增加敏感度，但特异度仍不高。

5．CT扫描：CT扫描对I期ONFH的诊断无帮助，但对Ⅱ、Ⅲ期病变可更清晰显示坏死灶的边界、面积、硬化带情况、病灶的自行修复及软骨下骨折情况。CT扫描显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及x线片。加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描对确定病灶及选择治疗方法很有价值。

6．其他检查：正电子断层扫描(PET)，67Ga、胶体硫等标记的核素扫描，T2动态MRI灌注血流测定等用于ONFH的早期诊断尚在实验探索中，仍未在临床常规应用。

四、鉴别诊断

髋部许多疾病与ONFH有类似影像学改变，应予鉴别。

(一)与ONFH有类似X线片改变的疾病

1．中、晚期骨关节炎：鉴别不难，但当关节间隙轻度变窄，出现软骨下囊性变时会混淆。CT扫描可示硬化并有囊变，MRI改变以低信号为主，常伴股骨头内下缘骨赘等。．

2．髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包容不全，髋臼浅，股骨头外上部关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似股骨头负重区的改变，与ONFH容易鉴别。

3．强直性脊柱炎累及髋关节炎：常为青少年男性，双骶髂关节受累，HLA—B27(+)，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失，甚至关节融合，故不难鉴别。部分长期应用皮质类固醇者可合并ONFH，股骨头可出现塌陷，但常不严重。

4．类风湿关节炎：多见女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节软骨下骨侵蚀，囊状改变及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。

(二)与ONFH有类似MRI图像改变的疾病

1．特发性暂时性骨质疏松症(idiopathictransientosteoporosisofthehip，ITOH)。多见于中年，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRIT．加权像示均匀低信号，T2加权像示高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号改变，可与0NFH鉴别。此病可在发病后3—6个月自愈。

2．软骨下骨不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T一及T2加权像显示软

骨下低信号，周围骨髓水肿，T2脂肪抑制像示片状高信号。此骨折属骨质疏松后骨小梁微骨折。

3．色素沉着绒毛结节性滑膜炎：此病多见于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的色素沉着绒毛结节性滑膜炎好发于青少年，髋部轻、中度疼痛伴跛行，关节活动受限，早、中期

轻，晚期受限明显。CT扫描及X线片可显示股骨头、颈或髋臼的皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中等信号强度，分布均匀，累及全关节。

4．股骨头挫伤：有髋关节外伤史，髋部疼痛，跛行。MRIT。加权像示殷骨头内中等信号强度，T2加权像示高信号强度，以股骨头内侧多见。

5．滑膜疝洼(synovialherniationpit)。此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRIT。加权像示低信号，T2加权像示高信号的小圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。（本文源于中华骨科杂志，股骨头坏死诊断与治疗专家意见一文）