作者：陈海波林信斌闫宏旺

选自：中华小儿外科杂志,,39(8)

小儿嵌顿性腹股沟疝是外科常见病，传统采用的与腹沟股平行的斜切口行疝内容物回纳后疝囊高位结扎术面临着手术时间长、术后血清肿发生率高、愈合后瘢痕明显等弊端[1]，为探讨能缩短手术时间、降低并发症及提高患方对切口满意度，我科自年5月至年5月经过多年临床实践，采用经腹横纹切口，回纳疝内容物后不剥离疝囊，疝囊颈双圈交叉内荷包缝合法行小儿嵌顿性腹股沟疝手术，效果良好，报道如下：

资料与方法

一、一般资料

入组标准：入院后手法复位失败，并排除术中探查发现肠坏死的病例。共入组例，其中男例(92.7%)，女15例(7.3%)，由同组医师手术，手术前采用随机数字法随机分配入组，根据手术方式不同，分为治疗组(95例)和对照组(例)，治疗组经腹横纹切口，将疝内容物回纳后，不剥离疝囊，疝囊颈双圈交叉内荷包缝合，残余疝囊置皮片引流，对照组行腹股沟平行的斜切口，将疝内容物回纳，剥离疝囊后将疝囊高位结扎。两组患儿在年龄、疝嵌顿时间、术前白细胞、腹膜炎体征及发病侧别等方面大体一致(表1)。

表1

两组患儿一般资料

二、方法

氯胺酮麻醉达成后，治疗组采用腹横纹切口，打开疝囊后检查疝内容物活力，必要时切断疝囊颈部束窄环以解除嵌顿，回纳疝内容物，用两把血管钳夹住打开疝囊壁，生理盐水在疝囊颈处疝囊壁外浸润1周，使疝囊壁隆起，4号丝线在内环处内荷包平行缝合2圈，针距0.3cm，注意第二圈内荷包进针在第一圈内荷包出针处(出针在第一圈内荷包进针处)，依次缝满整圈，收紧内荷包打结，检查内环后，若内环口过大做内环重建以缩小内环口至一小指尖大小，疝囊切口勿缝合，残余疝囊内置皮片从切口引流，48h后拔除，塑料薄膜覆盖于手术切口之上，术后予以口服抗生素3d。对照组行腹股沟平行的斜切口，将疝内容物回纳，剥离疝囊后将疝囊高位结扎，检查内环后，若内环口过大做内环重建以缩小内环口至一小指尖大小，逐层缝合，术后予以口服抗生素3d。

三、观察指标

专人记录两组切口长度、手术时间、愈合时间、血清肿发生率、切口愈合满意度、缺血性睾丸炎发生率、复发率。

四、统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P0.05认为差异有统计学意义。

结果

治疗组术中发现精索睾丸淤血肿胀呈紫红色3例(3.16%)，对照组术中发现精索睾丸淤血5例(4.55%)，均术中予以热敷后好转，对照组2例术中发现睾丸发黑坏死行睾丸切除术。经腹横纹切口不剥离疝囊及疝囊颈双圈交叉内荷包缝合法缩短了手术时间(t＝23.6，P0.01)，提高了患方对切口愈合的满意度(0.01)，降低了血清肿发生率(P0.05)，愈合时间差异两组无统计学意义，术后随访6～24个月，平均12个月，缺血性睾丸炎发生率及复发率差异两组无统计学意义。两组均无切口感染发生。

讨论

小儿腹股沟疝是外科常见病、多发病，先天性腹膜鞘突未闭是主要原因，6%～19%的小儿腹股沟疝将发生嵌顿，其中30%以嵌顿为首发表现[1,2]，处理不当可导致肠坏死、腹膜炎等严重情况。小儿嵌顿性腹股沟疝若手法不能复位、嵌顿时间超过12h或考虑肠坏死者原则上要紧急手术治疗，回纳有活力疝内容物并行疝囊高位结扎是常规手术方法[3]。对于小儿嵌顿性腹股沟疝，因术中需要探查疝内容物活性并将其回纳，小切口易致术中暴露不清，增加手术难度，因此切口不能过小[1]，我们一般选择3cm切口。传统与腹股沟平行的斜切口与腹股沟管平行，手术空间大，操作方便，医院广泛采用，但这种切口易发生对合不良及术后瘢痕明显、血清肿等并发症，患儿家属满意度下降。国内外目前已有腹腔镜下手术成功报道[4,5]，由于小儿腹腔小，手术设备要求高，手术操作复杂，腹腔医院仍未常规开展[5]。

表2

两组临床结局比较

腹横纹切口设计在人体自然皮纹处，减少了术后瘢痕，江涛等[6]报道麻醉后将疝内容物回纳后再行腹横纹小切口疝囊高位结扎术，但把活力未知的肠管送入腹腔，有遗漏坏死肠管的风险。有活力的疝内容物回纳及疝囊高位结扎是处理小儿嵌顿性腹股沟疝的基本原则[3,7]，但术中往往面临着局部组织水肿，解剖层次不清，剥离创面较大，疝囊壁较菲薄等问题，加之小儿精索、输精管细小，对于缺乏经验的医师来说，在剥离水肿之疝囊壁时，易致疝囊壁剥破，高位结扎困难致术后疝复发，嵌顿疝易引起静脉充血回流障碍[7,8]，过度游离精索会使蔓状血管丛损伤导致缺血性睾丸炎，发生精索、输精管损伤致患儿睾丸萎缩、不育，创面渗血渗液较多致术后血清肿[8,9]，因此术中尽量减少对疝囊游离，对精索不必要的解剖，以降低手术难度及一些意外并发症的发生[9,10]。

我们设计的腹横纹切口在皮下环(外环)上部，接近病变部位及疝囊颈，由于小儿腹股沟管短，约1～2cm，稍切开腹外斜肌腱膜(外环口)即达内环口，打开疝囊后先检查疝内容物活力，必要时切断疝囊颈部束窄环以解除嵌顿，注意切断时防止伤及其他组织，我们一般用左手食指伸入疝囊颈作指引，用组织剪切开内环前壁，这样较安全，由于小儿腹壁肌肉及筋膜组织薄弱富有弹性，疝囊颈及疝环柔软，肠系膜血管弹性较好，肠管绞窄坏死较成人少见[11]，当然肠袢的"死""活"要很好研究，事关下面手术步骤及最终安危，束窄环松解后，疝内容物一般较易回纳。疝内容物回纳后，疝囊高位结扎是手术的关键环节，翻阅国内外文献，内荷包闭合疝囊颈已成功报道多例[2,6]，赵玉元等[12]报道认为单圈内荷包有针距间或针孔处腹腔液渗出而复发之弊端，其统计复发率5.26%，内荷包缝合时易损伤精索血管[12]。我们对此进行改进，用两把血管钳夹住打开疝囊壁，生理盐水在疝囊颈处疝囊壁外浸润1周，注生理盐水前需回抽，疝囊颈后方紧贴疝囊壁浸润注射，但不能太深以免由于误伤精索血管造成局部血肿形成。使疝囊颈处疝囊壁隆起，可避免缝针时伤及输精管、精索血管或腹壁下血管等，小圆针4号丝线在内环处内荷包平行缝合2圈，针距0.3cm，仔细缝合，避免疝囊撕裂，注意第二圈内荷包进针在第一圈内荷包出针处(出针在第一圈内荷包进针处)，依次缝满整圈，这样相交叉避免遗漏空隙达到疝囊颈完全缝合，针距不能过大，否则腹内会有渗液漏出，导致阴囊水肿、切口感染乃至复发[13,14]，术中我们用血管钳打开疝囊并尽量将疝囊颈拉出使疝囊缝扎达高位，使它在打结后不再留有任何腹膜的袋形突出，必要时手指伸入疝囊感觉疝囊颈部位或疝囊颈部稍游离疝囊见到腹膜外脂肪即达到疝囊高位，收紧内荷包打结，疝囊颈处适当游离精索，然后检查内环后，若内环口过大做内环重建以缩小内环口至一小指尖大小，然后精索穿出腹横筋膜内后下方间断缝合1～3针，缩小内环对预防疝复发具有重要意义[15]，疝囊切口不要缝合，远端疝囊内置皮片从切口引流，48h后拔除，疝囊内少量渗液会被阴囊肉膜吸收[13]。术后予以口服抗生素3d，因术后小儿大小便较难护理，我们常用一层塑料薄膜覆盖于手术切口之上，以降低切口感染。

通过简化手术操作，同样达到了疝囊高位结扎的目的，缩短了手术时间。由于不行疝囊剥离，不横断疝囊，缩短了手术时间，创面渗血渗液明显减少，血清肿、精索血管及输精管损伤发生率下降。医院麻醉技术受限、疝囊壁黏连水肿明显、分离时疝囊壁撕裂等特定情况下可以选择这种方法。

　　　　　　　　　　　　　　　　







































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