组织修补时代

现代疝治疗的开始首先得益于麻醉术和抗菌术的发明和广泛使用。其次是诞生了一批杰出外科学家，美国的Marcy(李司忒的学生)于年首先将抗菌术用于疝的手术中。

年德国的策尔尼(VincenzCzerny)提出：将疝囊从外环拉出并切除，在内环处将疝囊缝闭或内翻缝扎。瑞士柯赫尔(TheodorKocher)提出前外侧捻转疝囊，将其缝合于腹外斜肌肌腱膜上。

年苏格兰麦丘恩(Macewen)手术方法有三种：一是扩大外环；二是不切除疝囊，而将疝囊折叠缝合固定于内环处成为一个卡塞；三是用刺针将腹股沟管闭合。

年法国Lucas-Championiere首创切开腹外斜肌腱膜显露腹股沟管、叠盖式缝合腹外斜肌腱膜(年才公诸于世)。不幸的是，所有的这些方法，术后复发率高得惊人。

年Billroth和Bull两人共同发现：疝术后因感染、腹膜炎、出血等造成的病死率高达2%?7%，1年后的复发率为30%?40%，4年后复发率几乎是%。

现代疝手术的先驱是意大利人巴西尼(EdoardoBassini,一)和美国人Marcy(—)。也被称为现代疝外科之父。

巴西尼在19世纪初期先后拜访了维也纳的Billroth。柏林的兰根贝克和伦敦的李司忒。他在意大利开展了李司忒抗菌术。巴西尼曾尝试多种“根治性”手术，结果不久都复发，需用疝带。巴西尼分析术后复发的原因提出三点意见：此等手术仅靠单层瘢痕组织来抵抗精索穿出腹腔时造成的薄弱环节是不牢固的；需将腹外斜肌回复到其本应所在的位置；应建立新的腹股沟床。年巴西尼采取如下方法：完全剖开腹外斜肌腱膜与腹横筋膜，游离精索，结扎鞘状突；重建腹股沟后壁，即“第三层”中的腹横筋膜、联合肌腱置精索后方，将腹外斜肌在腹股沟管处复位，腹外斜肌腱膜于精索前方缝合，采用腹直肌鞘加强腹股沟区的强度，可双侧同时修补及处理隐睾。用丝线作间断缝合，基本不用引流，术后不用疝带。巴西尼在年出版了《腹股沟疝修补术》论著，包括手术图解，年50周年时再版。年对疝发表最后一篇文章，报告了例手术，随访5年，有68例未复发，17例伴隐睾丸同时处理，成果享誉全球。随着巴西尼术的广泛应用，精索损伤也随之增多。

美国的Bull和科利(W.B.Coley)在年提出了不需游离精索，而在精索前方将腹外斜肌及其腱膜缝于腹股沟韧带上的建议，此建议在年被Ferguson所采用，开创了Ferguson手术。与此同时，美国最富盛名的约翰霍普金斯大学医学院外科教授霍耳斯特德(WilliamSHalsted)也独立地开展了与巴西尼相似的手术方法。其不同之处是将精索移于腹外斜肌腱膜浅面(HalstedI式，)。芝加哥的安德鲁斯(EdmundWyllysAndrews,—）于年首先倡导腹外斜肌重叠缝合，霍耳斯特德主张精索不予游离，他吸取安德鲁斯倡导的重叠缝合腹外斜肌方法，称为HalstedⅡ式（）。此法其实就是Ferguson-Andrews法。Berger于年首创用直肌前鞘切开法，向下翻转与腹股沟韧带缝合，使修补无张力。

年由霍耳斯特德首先报告疝外科的另一个里程碑：疝修补术中利用耻骨梳韧带（Cooper’s韧带）。年维也纳GeorgLolhessen（—）在一个复发疝病例疝修补术中，发现腹股沟韧带已无法分离清楚，不得不采用联合肌腱与耻骨梳韧带（Cooper’s韧带）缝合的方法。当年报告12例，并没有引起同行注意。直到年M.G.Seeling和L.Tuholsk才重新认识该方法的治疗意义。

年ChesterB.McVay（—）和Barry.Anson将Lothessen手术方法向美国及全世界推广，并被HenryHarkins命名为McVay手术。医院的PaulW.Harrison（—）首先提出腹横筋膜在腹股沟后壁作用及其在疝的发生的病因和对疝修补的重要性，当时解剖学家和外科医生对腹横筋膜的增厚部（髂耻束）注意不够。年Hesselbach曾叙述过，于年由Thomson作了详细描写，在过去多年里，有少数几位医生强调骼耻束在腹前途径疝修补中具有重要作用。

嵌顿疝及滑疝的治疗研究，古希腊人还在阴囊上切开治疗疝时，印度人已开始尝试经腹治疗嵌疝，中世纪的Franco对嵌疝在腹膜外无法松解时切开内环处疝囊进人腹腔行疝复位。在巴西尼开创现代疝治疗前夕，英国外科医生采用腹正中切口进腹处理脐疝和腹股沟疝，后来用于修补滑疝和股疝，其中LaKoque年向人们介绍他的经验，年报道股疝12例全部成功，经例手术经验积累，他认为复发原因是没有完全切除疝囊。年Cheatle采用腹正中切口（次年改为Pfannenstied）但不进行腹腔的斜疝和股疝修补术。牵开腹直肌，分离出疝囊，于内环处缝合疝囊，不适用于直疝修补。15年后，A.K.Henry重新启用此法，并增添耻骨筋膜束与联合肌腱缝合。又经过10年，英格兰的MeEvedy将Cheatle-Henry方法进行了改良：腹斜肌与耻骨筋膜下方的耻骨梳韧带缝合，用于股环修补。与此同时，美国Musgrove和MeCready医院将Cheatle-Henry手术用于股疝修补。年Mikkelsen和Berne报告大宗病例，这些病例说明肥胖不再是疝修补的禁忌证：对闭孔疝的修补方法适用于肥胖者。Nyhus、Coudon和Harkins也以进行此手术而著名，略有不同的是他们改用髂耻束代替耻骨梳韧带。Cheatle-Henry方法的手术后复发率仍然相当高，直疝复发率更高。Cogertly和MeVay总结认为：①利用骼耻束（腹股沟管后壁的残留部分）修补后壁是不够坚固的；②腹直肌前鞘的减张切开术易引起切口疝；③经腹途径的方法仅适合于股疝和多次复发的再手术治疗时难度大的腹股沟疝。对外科有指导意义的理论：疝具有一个腹膜囊，它与睾丸鞘膜相连续；对年轻患者，只要切除疝囊就可治愈，任何肌肉的缝合都没有必要（小儿疝高位结扎治疗的理论基础）。20世纪初期，澳大利亚儿科医生R.H.Russel1提出了著名的“囊球学说”。

年Glassow报告用Shouldice进行疝修补，其术后复发率是很低（小于1%），那么Shouldice修补法是如何继承了巴西尼和霍耳斯特德强调的腹横筋膜修补方法及Marcy和安德鲁斯重叠缝合腹横筋膜和腱膜层的方法的呢？加拿大Shouldice医院的E.E.Shouldice及其同事N.Obeny和E.A.Rycm创立了一种所谓的加拿大腹股沟疝修补术。强调缩紧内环，加强腹横筋膜的屏障作用。Shouldice的具体方法：①游离精索；②牵开腹内与腹横肌的弓状线；③切断提睾肌根部；④看清后壁及内环四周；⑤估计后壁薄弱情况；⑥切开腹横筋膜；⑦检查股环再行四层无张力的连续缝合（a.从耻骨结节向上至内环处，将陷窝韧带、耻骨梳韧带、腹横筋膜连续缝合；b.从内环到耻骨结节作腹横筋膜与腹股沟韧带缝合；c.联合肌腱、腹股沟韧带进行缝合；d.于稍浅的位置再缝闭三层于腹外斜肌腱）。Shouldice修补术于年形成并开始流行，并在世界各地广泛传播，手术后愈合时间短、活动不受限制、复发率低，深受患者的欢迎。美国的疝患者大量涌向加拿大Shouldice医院。目前该院年手术总数超过例。疝治疗的目的是根治，使其永不复发。加强腹横筋膜层是防止复发的关键步骤。

材料修补时代

早期对疝修补材料的探索

Billroth梦想用人造物代替筋膜，年成为事实，他用银线作为假体，但排斥反应较重。年Koontz用钽材料作为假体以减轻排斥反应，但失败了。

年人们启用“Marlex”作为假体，其组织相容性好，虽然发生了伤口感染，但取得了成功。该手术方法经过了近40年的演绎和完善，实践证明其为开放手术中疗效最佳的术式，已经成为全世界最主流的开放腹股沟疝修补方法。早在年，Anson及McVay等人就提出了这样的论断：无论是斜疝、直疝还是股疝，疝出物必须通过薄弱的耻骨肌孔。此孔大小依腹股沟肌三角的结构而不同。腹横筋膜及其类似物是抵抗腹内压的有效的组织层，疝修补此层最为有效，为达到无张力修补，需植入合成网片。

20世纪80年代，美国著名外科医生Lichtenstein及其同事Shulman、Amid共同提出了”无张力（tension-free）”疝修补的概念，并将其共同创造的修补手术，即开放腹股沟前入路，以补片加强腹股沟后壁的修补术式，命名为Lichtenstein手术。开创了Bassini时代以后疝外科的又一个新的里程碑。该手术方法经过了近40年的演绎和完善，实践证明其为开放手术中疗效最佳的术式，已经成为全世界开放疝修补最主流的开放腹股沟疝修补方法。

腔镜及微创时代

腹腔镜技术的发展经历了近百年历史，从最初的对疾病的诊断，发展为现在的涉及几乎所有专业的一种技术，它本身不是一种专科，而更是一种外科的思维方式与哲学。外科的追求目标是使外科手术在治疗疾病的基础上对患者的创伤降到最低。图像技术、内镜技术、器械的不断创新与进步使各类外科专业的许多手术从传统的开放式转向用内镜和腔镜的方法来完成。20世纪70年代至80年代，外科界尚没有内镜外科的需求，这一方面是由于大量疗效好的药物的应用，重症医学的进展及麻醉学的进步，使得外科手术做得更大、更彻底。“切口越大，暴露越清楚”深深地影响着一代外科医生的思维观念。Wickham,一位对泌尿内镜深有造诣的英国泌尿外科医生，于年首次提出了微创外科的概念“minimallyin-vasivesurgery(MIS)”。直至年法国MOURET成功施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术以后，微创外科的概念才逐渐被广泛接受。微创外科的兴起源于20世纪70年代以来出现的整体治疗概念，该概念是指，患者治疗后心理和生理上最大限度的康复应成为外科治疗的终极目标。任何在不低于甚至高于传统治疗效果的前提下，都应尽可能地减少患者因手术带来的近期和远期痛苦。这个概念成为广大外科医生日益关心的现实问题，这促进了近年来微创外科手术的迅猛发展。微创手术利用高清晰的图像系统及微型器械将传统手术操作的创伤减少到最小程度。如果说20世纪麻醉、无菌、营养、器官移植、腹腔镜技术等的出现成为外科发展的里程碑，那么21世纪的外科将是肿瘤的基因诊断与治疗、器官克隆与移植、修复外科与微创外科的发展。腹腔镜疝修补技术仍是一项发展中的技术，年Ger施行了第一例腹腔镜下疝修补术(laparoscopicherniarepair,LHR)，当时仅用腹腔镜关闭疝缺损，并未处理疝囊及修补腹壁缺损，故准确地说该法不能算完整的疝修补术。但该方法首次将腹腔镜技术引入疝治疗的领域。由于尚属发展早期，修补方式不合理，复发率及术后并发症较高等问题，使得该技术在当时没有被广泛接受。从20世纪90年代初期开始，腹腔镜胆囊切除术的飞速发展推动了腹腔镜疝修补技术的发展。伴随着法国医生Furchaud对耻骨肌概念的提出和认识，Sehultg在年施行了腹腔镜塞补法(plugandpatch)疝修补术，一年随访，发现该术式的疝复发率明显增高。学者们从中总结经验教训，年底，MauriceAneyui首先报道了TAPP术式。Fitzgibbons首先在猪身上成功施行IPOM随后于年将该技术应用于临床。年McKernan和Law报道的TEP术式是在腹膜前间隙内分离，其操作完全在腹腔外，所以避免了TAPP、IP0M术式经腹腔手术可能造成的并发症。因此，TEP更为临床所接受，越来越多的外科医生在基本掌握了TAPP技术后，转为采用TEP技术。目前，LHR因其创伤小，术后疼痛轻，恢复快及复发率低等特点而逐渐得到认可。同时，腹腔镜技术以逐渐扩展到腹壁外科的其他领域，如切口疝、造口旁疝、食管裂孔疝及腰疝、盆底疝的治疗中，并均取得了良好的治疗效果。

腹腔镜手术的开展给腹部外科的发展带来了一场新的技术革命，也使腹壁疝的修补呈现广阔的前景，在疝外科治疗的基本原则没有发生重大的改变之前，现有许多研究中心的随机对照实验数据表明，与开放无张力疝手术方法相比，LHR仍是一种安全、有效且并发症少的方法。尤其是双侧疝、复发疝和复杂的腹股沟疝，其优点更为突出：术后疼痛较少，早期可恢复工作和正常活动，复发率低。任何类型手术方法评价的决定因素在于远期的复发率，只有经过长期的追踪才能说明腹腔镜疝修补术是否能成为腹股沟修补术的最佳方法。

纵观疝气发展史，不难发现麻醉和无菌术是外科发展的先决条件，只有严格的无菌术和良好的麻醉才能开展手术，在刚开始人们由于研究条件的限制使外科显得迷茫而有些幼稚，从后人的角度有时都显得有些荒唐，以至于很多人无法理解外科科学，但随着技术的发展，研究手段的多样，外科对疾病的治疗手段也越来越完善。外科的发展往往需要很多技术手手段，而每一次技术手段的革新都会使外科得到巨大发展就如疝外科从早期的疝带治疗到瘢痕修补说，再到组织修补说再到补片修补的无张力时代，进而发展到今天的腔镜微创时代，基本上每一个阶段外科都带着时代的烙印。因此作为一名外科医师更应该在做好的手术的时也要注意时代技术的发展，只有这样才能跟上时代。

　　　　　　　　　　　　现代疝外科简史（1）——近代疝外科的启蒙　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　股疝补片修补术　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　腹股沟疝无张力修补术——Rutkow及Robbins法　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　腹股沟斜疝无张力修补术——Lichtenstein法　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)

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