本文资料取自丁香园帖子，发表时间为年，仅供参考。

疝外科的发展可以看作是整个外科发展的一个缩影。许多伟大的外科学家都是从做疝手术开始的。今天，疝修补进入了无张力的时代我们不但需要懂得和掌握疝的修补方法，而且关于疝的材料学方面也应该成为我们每个从事疝和腹壁外科的医生必备的知识。然而，材料学方面是一个涉及到化学，生物学，力学，免疫学等方方面面的问题，是一个非常庞大的体系。目前全世界已知的疝补片有多种（绝大多数是放在腹膜外的，中国市场的品种可能在50个以内），疝的修补材料中还许多问题一直困惑着我们。本人只一名普通的外科医生，这个讨论也希望能体现“人人为我，我为人人”，平等，公证，客观。

先上个疝修补材料的图片

疝的修补材料绝大多数是做成“网”（英文mesh）的形状。为什么？这是为了组织的长入（ingrowth）就像我们盖大楼所用的钢筋一样，网放入后，组织长入像钢筋与水泥一样具有强度而且抗拉。第一代疝补片最早期的使用人工材料可能在年是一个德国医生Phels-Witzel，用的是银线网（Silvermesh）。银线网：无化学活性，不引起物理变化，不会有明显的炎症和异物反应，而且抗菌，不无致癌，几乎不产生过敏，可以被随意裁剪到一个适当的大小并容易消毒灭菌。但为什么早早地被放弃了呢？原因很简单，它不耐折。所以你可以相象到在腹股沟区放入银网补片后当病人蹲下后又站起来银网会怎样？直到上个世纪中期，化工材料的发展，人工合成材料的出现疝修补材料才又出现了转机。年美国的Usher医生首次报导了将人工合成的材料——聚乙烯网（商品名Marlex，数年后Marlex将网由聚乙烯变为聚丙烯）应用于疝修补。实际上在同一年代，另一个地方的（法国）医生Rives和Stoppa（年）也用人工合成的材料（聚脂网，polyestermesh，商品名是Dacron）进行疝修补。到了上世纪60年代美国“杜邦”公司合成了专利材料——聚四氟乙烯就是我们日常生活中所用不粘锅的“特氟龙（Teflon）”。后来，Gore-Tax公司对这一材料进行了膨化，生产出了e-PTFE，用作人造血管材料，由于其具有很强的抗张强度，又把它发展成腹壁的修补材料，即GoreDualmesh（商品名）因为这种材料是微孔，组织长入困难，Gore-Tax公司又把它再打上小孔，用作腹股沟疝的修补以上就是上世纪的"第一代"人工合成的疝修补材料下图的左边是聚脂网(polyestermesh)，中间是聚丙烯网（Marlexmesh），右边是e-PTFE（Dualmesh）的镜下放大照片。

从上图中可以看出，左边的聚脂网（商品名mersilene）是由多股材料编织的大孔网，这种网，柔软组织易长入。但多股编织的特点决定了它不耐感染，在股与股之间生存，白细胞和巨噬细胞不能进入小孔中。如同猫与老鼠做游戏一样，补片不取出感染就不会停止。中间的图是聚丙烯网（Marlexmesh）为单股编织大孔网，这种网比上者聚脂网（mersilene）相比硬度偏大，由于大孔，组织长入也是较好的，由于是单股编织，孔较大，白细胞和巨噬细胞可以在网孔中穿行，因此一旦感染，网不一定要取出。这种网有一定的耐受感染特性。需要说明的是，若你是用丝线缝合固定，可能也要去除网，因为丝线是多股的，股与股之间是可能藏匿细菌的。右侧的图为e-PTFE（Dualmesh）即膨化聚四氟乙烯补片的镜下放大照片。可以看出这个补片是微孔的，组织长入困难，但由于膨化聚四氟乙烯的(不粘锅)性质,这个材料是可以放入腹腔内与肠管接触的。这种补片（Dualmesh）由于组织长入困难，所以一定要缝合或用钉枪固定的。还有由于其为微孔补片，一旦有感染，一定要取出。这里需要强调的是：上述三种补片，只有e-PTFE（Dualmesh）可以放入腹腔内，其它两种均不可放入腹腔内，补片可以与肠管发生粘连，穿孔甚至肠瘘的出现。另外，上世纪70年代后强生公司也生产了一种聚丙烯网是双股编织的称为Prolenemesh。与Marlexmesh特性基本一致。下图为用Prolene网做的PHS

讲到疝材料时，不得不提及当时的人和事，年Lichtenstein和他的同事在对一复发性股疝病人手术时，发现这个病人的腹股沟韧带、Cooper韧带经前次手术后现已无法再用，出于无奈，最后他们一改传统方法，在分离疝囊后未将其结扎或切除，而是回纳入腹腔，再用一人工补片（Marlex网片）卷成一与疝环大小相当圆锥型塞子，将其填充在股疝疝环内，缝合固定，完成了修补。经多年观察这种方法疗效良好。又几经改进，数年实践之后（）Lichtenstein在“《IntSurg》”杂志上发表了他的著名文章，首次提出了无张力疝修补术(Tension-freeHernioplasty)的概念，其方法是用一人工网状补片（Marlex）缝合于腹股沟管后壁而替代传统的张力缝合，他以这种方法连续进行了例腹股沟疝修补，随访5年，无一例复发。万事开头难，起初Lichtenstein的无张力修补观念并不为大多数同行认同，这可从他所写的专著的销量看出，他写的关于疝修补专著第1版的发行量，少的可怜。但到年后的第2版时，由于Lichtenstein的观点已被广泛接受，因此需要第四次印刷才能满足需要。Lichtenstein对疝外科的贡献不仅仅是提出无张力修补的观念，另外，他还提出了以下3个著名观点，即1、疝修补术可以作为门诊日间手术（Daycase）安全地进行；2、这种手术必须由有专门经验的外科医生进行，而不能把它归为小手术，由那些急于提高手术技术的低年医生完成；3、无张力修补术可以使用局麻（除减少费用外）还能避免因全麻或硬外麻醉给病人带来的风险及并发症。局麻术后病人的不适很轻，可以早期回家，不需限制活动，术后很快的（与传统相比）恢复工作和劳动。但从年到年间，在美国开展无张力修补的医生并不多，这是因为修补材料还没有变为商品，医生要用的话，很不方便，要裁剪，还要解决消毒无菌等问题。年美国新泽西州的Rutkow医生与BARD公司合作生产出了第1种疝修补的产品“预成型的网塞和补片（PerfixPlugPatch）”。网塞下图就是BARD公司的“预成型的网塞和补片”医院的马颂章医生（当时在美国杜克大学进修，看到了疝的网塞修补）与BARD公司合作，将PerfixPlug引进入中国，当时翻译成“疝环充填无张力修补术”，这种翻译并不标准，是将名词动词化，不对等。现在大多数人又称为“网塞”。当时，在商业公司的运作下，中国的疝无张力修补得到很快的发展。一时间，疝环充填（网塞）就是无张力修补的代名词。对于内环缺损大的病人还有放入两个网塞的例子。

关于Marlex与BARD，这是两个公司。Marlex是一种用聚丙烯网编织的网品牌。如同纺织厂生产布一样，BARD公司（其实是它的一子公司DavolInc）不生产聚丙烯网，把Marlex的网买回来，再裁剪加工为预成型的网塞和补片。

由于巴德（BARD）公司的网塞和补片是有专利保护，所以其他公司不能照搬。美国外科（泰科）公司生产的是锥体形网塞，意大利的HerniaMesh公司生产的网塞（T2）如同草帽状，还有美国的Atrium公司生产的另一类网塞。下图是美国Atrium公司生产的ProLoop?Mesh的网塞

下图为网塞放置的位置，通常是将网塞的外瓣缝合固定在内环的边上

美国Chicago的Millikan医生对网塞的放置进行了修改，将外瓣展开，而内瓣缝合固定在内环的边上如下图称为MillikanTechnique

年美国佛罗里达州的Gibert医生设计了一个新的疝修补的补片,它是争对耻骨肌孔修补的。由美国强生的Ethicon公司生产，命名为普理灵疝装置(ProleneHerniaSystem,PHS)下图是强生的Ethicon公司生产的普理灵疝装置(ProleneHerniaSystem,PHS)

下图普理灵疝装置(ProleneHerniaSystem,PHS)，修补的示意图。

比较一下上述人工合成的疝修补材料特性Marlex（聚丙烯）Prolene（聚丙烯）ePTFE（膨化聚四氟忆烯）Mersilene（聚脂）

第一代的人工合成材料包括聚脂、聚丙烯网和膨化聚四氟乙烯（e-PTFE）当时从设计上主要考虑安全、有效。即组织相溶性好，补片的强度高，没有致癌致畸作用。这些第一代的材料都基本达到了，没有太大的问题。需要强调的是三种材料只是e-PTFE可以放入腹腔内与肠管相接触，其他的都不能！但总有一些外科医生充满激情，什么都要试，什么都敢试。把聚脂或聚丙烯网放入了腹腔内，结果，肠粘连，肠梗阻，肠瘘的发生陆续有文献报道。如果发生在中国的今天，加上医闹、煤体的扇风点火，不知会发生什么....补片的真正广泛应用是在年以后，一年两年过去了，三年、四年又过去了，渐渐地人们发现了第一代补片的不足。有人说的好，补片的疝修补可以减轻术后的疼痛，减少复发，But，补片也是一把双刃剑，人们发现了使用补片后的感染、粘连、肠瘘、皱缩、桥接-强直、移位、费用增加…下图左为补片引起的粘连，右图为补片修补术后慢性的感染，术后2年仍有脓性分泌物。

手术取出补片，为一丝线感染所致。如下图

补片感染的表现方式与经典疝修补术感染不同，放置了人工补片所进行的无张力修补一旦发生了感染，其表现方式亦有其特点：1）感染可能是术后早期，而且为持续性的，可长达几周及至数月，有时直至须要去除补片才可能治愈。在一欧洲的文献中报道的有7个感染病例中，有6人感染是持续性的其中3人需要去除补片。在我们的多例用补片修补的病例中也曾有3例感染，病程均超过4周，2例需要去除补片。2）补片的感染的另一特点是迟发性深部补片感染(Late-OnsetDeepProstheticInfection)，这种情况一般发生在术后的好几个月甚至半年以后。2个月前我们收治了一例由外地转来的病人，是TEP术后（腔镜疝修补，用的是聚丙烯网，品牌就不讲了）2年多了为迟发性深部补片感染，做了造影，还做了MRI。最后还是开刀取补片，位置深，粘连重，难呀

需要指出的是感染病人一定要问清楚用的什么类型的补片。如果病人不清楚要复印原病历和手术记录，一般都能找到，另外，在处理这类病人一定要想到前次手术的同事，不要指责，更不要落井下石。这也是医德，更是人品。一般用聚丙烯网（简称为PP网）的病人可以先换观察等待。但如果用了丝线缝合固定，一旦线头感染，也需要取出。如果是膨化聚四氟乙烯（ePTFE材料）或聚脂材料就要早日取出了。因为膨化聚四氟乙烯补片孔比较小，为1一6μm。组织长入不了。白细胞进不了补片的孔内，但这种补片好取，因不用的是不粘锅材料。第1代的聚脂补片（商品名Mersilene），共是多股编织的大孔网，因为是多股编织，一旦感染也要取出。下图是另一取出的PP网，感染也是由于线头引起。手术很好，就是因为一个丝线线头，取出补片，无论对医生还是患者都是杯具呀！

疝补片感染的控制对于无菌性的疝修补术来说，预防性的抗生素应用仍然存在争论。近来的有关双盲的随机对照研究报道指出，术前单剂量使用氨苄青霉素加舒巴坦可明显减少感染的可能。在现阶段有学者提倡经验性的全身或局部应用抗葡萄球菌性的抗生素。源于动物实验的研究提示全身和局部应用抗生素对于抑制补片处的微生物的生长是等效的，但是它们的联合应用并不能提供更多的好处。还有人提出在手术野应用皮维碘(povidone-iodine)消毒，可减少感染的发生。根据我们的经验，为控制补片感染，需要努力做到以下几方面：1.严格掌握补片使用的指征，不是所有的腹外疝病人都要用补片进行疝修补。对于哪些小疝缝合修补是同样有效的；在年青的病例中使用补片可能是以牺牲部分生殖或性功能为代价来加强腹股股后壁。另外对急诊嵌顿疝病人不宜用补片进行修补，因为这类病人的手术创面可能受到污染。2.严格无菌操作和严格的止血，因为补片修补后血肿易继发感染。这些也许比抗菌药选择更重要。3.缝合固定补片的缝线要用单股的不吸收缝线，因为这类缝线具抗感染作用。而对于多股的丝线，一旦术后发生感染，由于其股与股间可藏匿细菌，必须将补片和线头全部去除才能控制感染。4.注意补片的包装有无破损，消毒日期，已经证明应用重新消毒和以前打开过的补片更易发生微生物污染［2］。5.对已发生的血清肿或血肿的病人，不要随意的穿刺抽吸，随意的抽吸可能增加感染的机会。对于必须穿刺抽吸的病人一定要的在严格的无菌和消毒下进行。6.大的切口疝加用补片修补后需要放置引流，这类的引流一定是无菌密闭的引流装置7.当术后怀疑有感染的可能时，如果条件许可，可用MRI做软组织扫描，将会得到明确的结果，以便早期采取应对措施。最后，还要强调的是疝修补手术后并发症的重要性不在于它们的发生频率（小于1%），而是每年每天我们都进行的大量的这类手术。

植入补片后，缩主对补片都会产生一定的生物学反应。如下图，现代材料学发展的目的之一就是减少这种反应（如下图）

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长按







































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