主要症状及体征

性别：女。

年龄：11岁。

主诉：因手足腹股沟红斑、增生17个月，间发脓疱5个月于年10月入院治疗。

现病史：患者年5月左足大拇趾原外伤瘢痕处出现红斑，医院予糖皮质激素局部封闭后皮损消退，但不久即复发，并渐扩展至双足背、小腿、双手背、腹股沟等处。皮损初起为绿豆大红色丘疹，痒痛明显，渐发展为红斑基础上的粗糙肥厚灰黑色斑块，痒痛渐止，日久可剥离脱落，但不久又可复发，约1个月发作1次。年10月至本院门诊，行真菌镜检、培养，均为阴性。取足背皮损行组织病理检查：表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，皮突延长，交织成网状，可见较多假性角囊肿，符合抚状增殖性皮炎样改变。按湿疹和增殖性皮炎治疗无效，年5月，双足出现红肿，上起脓疱，给予甲氨蝶呤、异维A酸、雷公藤口服、倍他米松乳膏等外用后，红肿、脓疱消退，但增殖性皮损无改善。入院前1周，双足红肿、脓疱复发，局部皮肤增生肥厚，伴明显的瘙痒和疼痛感。

月经史：年1月月经初潮，但入院时已停经2个月。

各系统检查无异常。肥胖体型，体质量75kg，身高cm，体质指数(BMI)31.6，手臂、后背等处毛发略显浓密。皮肤科检查：双手指掌指关节、近端指间关节伸侧有多个肥厚性红斑，上有鳞屑，边界清楚，双足伸侧延及小腿大片境界清楚暗红色肥厚性斑块，上有轻度表皮剥脱(图1)，右足背肿胀灼热，红斑边缘有数十个互不融合的针尖大脓疱，伴疼痛及瘙痒感，颈、腋下、腹股沟等间擦部位及双手背皮肤粗糙增厚，有灰黑色色素沉着(图2)。

白细胞11.9×10^9/L，单核细胞8.6%，血小板×10^9/L。血生化：血糖4.35mmol/L，乳酸脱氢酶IU/L，血沉60mm/1h。免疫学检查：IgA3.76g/L、C31.90g/L，抗核抗体(小鼠肝细胞为底物)1:8阳性。B超示脂肪肝。尿常规、粪常规、胸片、心电图均阴性。腹股沟真菌直接镜检阴性。

左足背组织病理检查(图3)：表皮角化过度，棘层增生肥厚，乳头内可见扩张的毛细血管和增生红染的胶原，真皮浅层血管周围淋巴细胞为主的浸润，为慢性皮炎改变，阿新蓝染色未见黏多糖沉积。

10月19日行内分泌检査，检查结果：促甲状腺激素3.76IU/L，葡萄糖耐量试验：0h3.87mmol/L，1h6.49mmol/L，2h7.50mmol/L。胰岛素释放试验：0h48.75IU/L，1h.90IU/L，2h.60IU/L。促肾上腺皮质激素抑制试验正常血清瘦素9.2ug/L,促卵泡生成素8.23IU/L，促黄体生成素5.05IU/L，泌乳素20.45ug/L，雌二醇.6umol/L，睾酮1.27nmol/L，孕酮1.22nmol/L。检查提示患者存在高胰岛素血症，胰岛素抵抗。

治疗经过

入院后治疗予阿奇霉素0.5g，甘利欣mg静脉滴注，西替利嗪10mg每日1次、氨苯讽25mg每曰3次口服，金霉素软膏、曲安奈德软膏、硼酸溶液外敷。右下肢水肿及脓疱很快消退，但增殖性损害未有明显改善。病因明确后即停用上述系统治疗，仅予外用药维持治疗。同时针对胰岛素抵抗进行干预，以控制饮食、加强运动为主。

患者出院后行正规饮食及运动疗法2个月，体质量未有明显下降，皮损改善不明显而予二甲双胍0.85g每日3次治疗。用药1个月后，复查胰岛素释放试验，0h31.1IU/L、12h.3IU/L，血糖5.57mmol/L，血清瘦素：16.10ug/L。颈、腋、腹股沟黑棘皮损基本消退，手足部肥厚皮损明显变薄，红斑变浅，现仍在随访中。

最后诊断

胰岛素抵抗的黑棘皮病

病例讨论

本例患者颈、腋、腹股沟等处有明显的灰黑色天鹅绒样色素沉着，实验室检查发现存在明显的胰岛素抵抗及血胰岛素显著升高，因此，伴胰岛素抵抗的黑棘皮病及高胰岛素血症诊断明确。本病应与增殖性皮炎、着色芽生菌病、持久性隆起红斑、烟酸缺乏症等病相鉴别。本例患者皮损为境界清楚的增殖性斑块样损害伴小脓疱，但患者的增殖性损害发生于脓疱之前，且细菌及真菌培养均未发现有病原菌生长，营养状况良好，再结合组织病理学特点可与上述疾病相鉴别。

黑棘皮病是一种好发于皮肤皱褶部位的以皮肤色素沉着及绒毛状或乳头状增生为特征的皮肤病。可分为恶性黑棘皮病、良性黑棘皮病、遗传性黑棘皮病、假性黑棘皮病、药物性黑棘皮病、痣样黑棘皮病等六型。其中良性黑棘皮病往往伴有内分泌疾病，最多见的是胰岛素抵抗及肥胖。傅君芬等探讨伴黑棘皮病的肥胖儿童与胰岛素抵抗及2型糖尿病的关系，结果发现，黑棘皮病组2型糖尿病及糖耐量异常者明显增多，与单纯肥胖儿童组及正常儿童组差异有统计学意义。

胰岛素抵抗引起黑棘皮病的机制很复杂，主要是由于胰岛素抵抗导致代偿性的高胰岛素血症，过多的血胰岛素与皮肤内胰岛素样生长因子-1受体相结合，同时促进生长素受体与生长素的结合，从而使皮肤角质形成细胞和成纤维细胞增殖，形成黑棘皮病样皮损。患者的黑棘皮病与胰岛素抵抗的关系较为明确，但增殖性皮炎样损害与胰岛素抵抗及高胰岛素血症是否有关尚待进一步明确。患者的皮损形态与烟酸缺乏症相似，但患者饮食正常，无偏食、酗酒等不良嗜好，且予烟酰胺治疗无效，烟酸缺乏症应可排除。我们认为，患者的增殖性皮炎样损害应为胰岛素抵抗及高胰岛素血症继发的一种少见皮肤表现。

Rosenbloom等曾报道1例糖尿病患者的指间关节伸侧皮肤呈鹅卵石样增厚，其临床表现与本病患者的手部皮损极为相似，认为该症状与皮肤微血管受累有关。

许多临床和实验室证据显示胰岛素抵抗会伴随一系列的代谢异常，炎症介质和生长因子生成增多，从而使微血管调节能力削弱，通透性增强。患者手足出现红斑可能也与局部微血管受损有关，而红斑上的增殖性皮损则可能是由高胰岛素血症使细胞内胰岛素样生长因子受体过度活化所致。患者间断发作的右足肿胀、脓疱经抗感染治疗后明显好转，推测可能与继发感染有关，具体原因尚待进一步探讨。

本病的治疗应着重强调减肥，首选饮食及运动疗法，有报道加强运动能有效地降低血胰岛素水平。如果饮食和运动疗法无效，则须进行系统治疗，可选用胰岛素增敏剂，如二甲双胍、罗格列酮等，a糖苷酶抑制剂如阿卡波糖，生长抑素类如奥曲肽，均可长期使用。钙制剂如维生素D3、卡泊三醇以及维A酸类药物都有一定疗效，但维持时间较短。有作者用长脉冲绿宝石激光治疗黑棘皮病，取得很好的疗效。本例患者予二甲双胍治疗后高胰岛素血症及皮损改善均较为明显，其血胰岛素浓度与皮损之间的关系还有待进一步观察。

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