慢性盆腔痛(CPP)是妇科门诊常见的疾病之一，但由于病因复杂，患者往往痛不堪言,和不孕症关系密切，而医生则常难以作出明确的诊断。怎样的病痛可定义为慢性盆腔痛，其病因、诊断与治疗方法又是什么呢。

慢性盆腔痛的定义

国际疼痛研究协会将慢性盆腔痛(CPP)定义为：无明显病理学改变的慢性和复发性盆腔疼痛，也有学者建议将CPP定义为病程在6个月以上，严重程度足以影响患者生活质量（排除妊娠、恶性肿瘤），或仅在经期或性交时发生、持续性或周期性的妇女下腹部疼痛。但到目前为止，CPP定义中有关疼痛持续的时间及疼痛的部位仍难以清楚地界定。

CPP患者的日常生活和工作经常受到明显影响，而且情绪异常的发生率较高，从感觉倦怠、抑郁和慢性焦虑到丧失对社会和物质追求的乐趣，生活质量受到严重影响。

CPP是女性经常遇到的问题，有数据报道在12～70岁女性中其发病率约3.83%，高于偏头痛的发生率(2.1％)，与哮喘(3.7％)和腰背痛(4.1％)的发生率相当，而育龄期妇女3个月的发病率高达24％，是女性到妇科就诊的最常见疾病，国外数据统计占妇科门诊的34%～52%。

慢性盆腔痛的病因

引起女性慢性盆腔痛的病因复杂，可能来源于一个或多个器官系统，从目前的研究来看，涉及以下的致病因素:

1子宫内膜异位症

疼痛的典型症状包括周期性的盆腔痛、痛经及性交痛，疼痛多以痛经开始，一般是在青春期或壮年期即有经痛，而且这种经期腹痛具有进行性加重的特点。

2盆腔淤血综合征

盆腔淤血综合征是因为盆腔静脉曲张或淤血所造成的疼痛，疼痛为多钝痛和隐痛，持久站立时疼痛加重，卧位休息时可缓解，早晨起床时明显减轻，疼痛涉及整个盆腔部位。

3慢性盆腔炎

慢性盆腔炎是继发于急性盆腔感染而引起的长久的组织炎性损伤，疾病的进展很可能是反复感染发作所引起。疼痛多为单侧或双侧的盆腔痛和性交困难。

4盆腔黏连

盆腔黏连是盆腔器官结缔组织的异常粘连，其引起的盆腔牵拉疼痛，一般在突然活动、性交或某些体育活动后加剧。

另外骨盆内的肌肉骨骼系统痉挛或损伤、疝、肠激惹综合征、尿道病变、过度体力劳动、精神创伤等原因，都有可能是引起慢性盆腔痛的原因，一些研究者认为，慢性盆腔痛的病因是多方面的，可能是身体、社会、心理的因素共同导致了这一症状，还有一些可能没有明显的病理学改变，如心理性盆腔痛等。

图：复杂的盆底--看的见和看不见的神经

常见的CPP镜下所见如下：

(1)子宫内膜异位症(EM)：典型的EM病灶也许不难识别，但CPP患者往往存在不典型的EM。各种细微的非色素性病灶需要近距离(距镜头1～2cm)和多角度观察才可能察觉。有时还需要做腹膜活检才能发现。EM灶常常隐藏在瘢痕组织下方，要警惕粘连、瘢痕和解剖变形等迹象，借助器械和术中的阴道直肠三合诊配合，耐心的触诊，才可能最大限度地不漏诊。

(2)粘连：不是所有术中发现的粘连都是造成CPP的元凶，一般而言，膜性粘连与CPP无关，而致密的粘连，造成解剖的扭曲和脏器功能的破坏则极有可能是致痛的原因。根据术前查体所绘的疼痛定位图与术中所见相互印证有助于鉴别诊断。

(3)疝腹股沟疝：在腹腔镜下的表现为圆韧带侧的腹膜疝口。直疝有时可在海氏三角发现腹膜的薄弱区或缺损，如果显示不清，可将海氏三角区腹膜牵向头侧，即可发现皱襞或疝囊。股疝在腹腔镜下的显露相对复杂。

(4)盆腔淤血综合征：腹腔镜并不是诊断盆腔静脉曲张的最可靠方法。由于Trendelenburg体位下，静脉回流增加，静脉曲张可能消失。经阴道超声和经宫颈静脉造影都是微创且更准确的方法，最好在腹腔镜前予以完善。

(5)其他：有些情况常在CPP的腹腔镜检中见到，但极少是CPP的原因，比如功能性卵巢囊肿、Morgagni囊肿、腹膜窗(Allen-Masters综合征)等，它们转移术者的注意力而忽视继续寻找真正致痛病因的努力。

慢性盆腔痛的诊断与治疗

慢性盆腔痛是临床上比较难诊断的疾病，其病因复杂，病情反复发作，单凭临床症状和体征尚不能确诊，过去认为腹腔镜是诊断的“金标准”，但也有许多研究发现，腹腔镜检查中，只有61％的患者能发现有明确的病理学改变，因此认为，腹腔镜也不能完全证实CPP的真实原因。

由于CPP的病因复杂且难以确定，治疗犹为棘手，只有极少数的方法被证实对治疗病因不明的慢性盆腔痛有效，大多数方法只能暂时缓解疼痛，包括药物治疗，手术治疗，局部神经阻滞，心理治疗，饮食调整等。

1常用的药物有：

1）消炎镇痛药，属于前列腺素拮抗剂和非甾体类抗炎药，有布洛芬，芬必得，消炎痛等。

2）促性腺激素释放激素激动剂等，抑制排卵间接止痛，有达必佳，达菲林，抑那通等；

3）局部神经阻滞的药物，有利多卡因、肉毒杆菌等。

2手术治疗

对于顽固性CPP患者，可以采用手术治疗，但治疗价值有限，可以形容为“有机会切除并不等于有机会治愈”。

目前临床上常采用的手术方法有腹腔镜下粘连分解、腹腔镜下神经切断术、和子宫及双侧附件切除术，其中骶神经和骶前神经切除最常用，但技术要求较高，很容易遗漏神经分支或末梢，最终效果不完全，且有一定的风险，还有可能造成盆腔内进一步的黏连，引起更为严重的下腹痛。

总之，慢性盆腔痛涉及全身多系统，病因复杂，病情隐匿，评估和处理慢性盆腔疼痛有很大的挑战性，且无据可循。腹腔镜诊断可明确部分病因，从而进行有的放矢的手术和药物治疗。对于较少数腹腔镜检查阴性的慢性盆腔痛，建议采用多学科综合治疗模式。

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