现代疝外科解剖和医治原则的新认识

本文原载于《中华消化外科杂志》2015年第10期

自20世纪70年代起由于材料学的迅猛发展，疝和腹壁外科领域的概念逐渐更新，发展非常迅速。无张力疝修补的概念就是在这1基础上发展而来的，1986年美国的李金斯坦医师团队提出了这1概念，并逐渐被全球同道接受［1－2］。我国自20世纪90年代起大规模推行无张力疝修补技术以来，已在疝和腹壁外科领域取得了很大成功。现代疝和腹壁外科的理念正在不断更新。这些新的发展包括局部解剖结构的概念、手术方法、术后康复、生命质量、复发率、外观效果和远期预后等。

1关于疝和腹壁外科指南

目前疝和腹壁外科的发展强调医治的规范化，国内外都刊发了相干指南，如2014年欧洲成人腹股沟疝诊断与医治升级版指南、2009版欧洲腹壁切口疝的分型和医治指南［3－4］。随着我国近10多年来对疝概念的新认识、解剖概念的更新、手术技术的改进、材料学发展和循证医学证据的积累，国内该领域的专家学者对疝的诊断与医治原则也趋于达成共鸣。因此，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会联合制定了《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》和《腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）》［5－6］。制定相干指南的目的是要使疝和腹壁外科医治在一个比较统一的规范下进行。

疾病的质量控制标准主要强调的是“一种疾病在诊断与医治进程中（从诊断到康复出院，乃至是出院后）需要高度重视质控点的汇总，包括诊断、医治、该病的临床路径、医治的适应证及忌讳证等”。2013年12月国家卫生和计划生育委员会医疗服务标准专业委员会和中国医师协会根据我国的具体情况制定的《成人腹股沟疝、股疝、腹壁切口疝诊断和医治质量控制标准》（以下简称《质量控制标准》）取得认证通过并发布，项目代号为20121103。《质量控制标准》有利于规范成人腹股沟疝、股疝的诊断与医治流程，可以帮助临床医师正确认识疾病、规范医治、评估疗效，提高全国各级医疗机构对疝的医治质量。指南作为一个学术性的文件，提出一些有规律性的建议供医师参考，以纠正外科医师在诊断与医治该疾病中出现的概念混乱、技术运用不规范、材料选择不当、并发症和复发率增加（尤其是严重并发症）等现象。质量控制标准的主要内容包括：（1）疾病诊断是不是正确、及时、全面；医治是不是及时、有效、完全；诊断与医治时间的长短。（2）有没有因医护技能和管理措施不当给患者带来不必要（心理或生理）的痛苦、伤害、感染和过失事故。（3）医疗工作效率的高低。（4）医疗技术使用的公道程度。（5）医疗资源的利用效力及其经济效益。（6）患者生命质量的丈量。（7）患者的满意度（医疗服务与生活服务），终究产生的医疗效果［7］。

2腹壁解剖概念的新认识

详细了解腹壁解剖结构非常重要，也是实施所有疝手术时首先要斟酌的因素。新的解剖概念可以对外科医师的决策和医治方案产生巨大影响，以提高手术的成功率。

传统应用于腹股沟疝修补的Bassini手术存在诸多不足，促使外科医师重新思考与研究腹壁的解剖，尤其是腹股沟区的解剖［8］。这类对腹壁解剖（包括形态学及功能学）的重新认识，不但有助于加强外科医师对疝产生发展的了解，更重要的是可为外科医师设计与实施手术提供指点与建议。

2．1　腹股沟区的几个重要解剖概念

2．1．1　腹股沟管、浅环、深环：腹股沟管是一个狭长斜行、位于腹壁肌筋膜层间、走行于腹股沟韧带上并与其平行的结构。

腹股沟浅环是腹外斜肌腱膜在耻骨嵴上方构成一个天然三角形裂孔。男性精索穿过此裂孔从腹部进入阴囊；女性则有子宫圆韧带通过。腹股沟浅环是保持腹股沟管斜度的一个重要结构，也是精索的一个固定支点［9］。

腹股沟深环由腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜构成，是精索的出口。深环部位也有天然的固定精索的解剖结构，对保持精索的稳定和腹股沟管的斜度意义重大。以往很多医师将该解剖结构误认为是疝囊长时间反复突出构成的粘连增厚。手术中重建深环是减少复发的重要步骤。

2．1．2　联合肌腱：腹横肌的肌纤维呈水平方向走行，止于腹直肌鞘和半月线，而其下方肌纤维向下向内走行并可与其上方覆盖的腹内斜肌纤维相融会止于耻骨嵴和髂耻线。联合肌腱构成了腹股沟区的“百页窗“结构，具有保持该区域的防护机制［10］。

2．1．3　U型悬吊带和百页窗功能：精索通过腹横筋膜深环时，精索表面构成了一层纤薄的筋膜样结构覆盖精索，这层筋膜被称为精索内筋膜。在深环内侧腹横筋膜增厚构成1U型吊带，精索为此吊带的凹面所支持，也是腹股沟区“百页窗”功能机制的基础［11］。重建内侧的悬吊带结构及保护内环功能是前入路腹股沟疝修补术的基本原理。

2．1．4　Fruchaud肌耻骨孔：是腹壁的潜伏薄弱区域，在此区域可构成腹股沟疝和股疝。Fruchaud医师清楚地界定了肌耻骨孔区域，所有的腹股沟疝产生于此区域内［12－13］。肌耻骨孔的概念对补片修补术非常重要，由于无论是开腹前入路手术还是腹腔镜后入路手术均触及此区域的修复［14］。这个间隙在经腹膜前和完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝和股疝修补术中均得以运用。对Fruchaud肌耻骨孔的充分认识对实施有效的腹腔镜腹股沟疝修补术具有重要意义。

2．2　腹壁功能的保持

正常情况下，腹壁复杂的肌腱膜结构可以保证腹腔内容物位于腹腔内而不向外凸出。最广为人知的薄弱区是与腹股沟管和股管密切相干的腹股沟区，其他潜伏的薄弱区还包括脐区、腹上区、腰三角、坐骨孔、会阴、骨盆侧壁和半月线。实际上腹壁存在的薄弱区众多，但临床医师执医一生不一定都能收治到所有罕见的腹壁疝［8］。

2．2．1　前腹壁的结构和层次：充分认识与评估前腹壁多层结构间的相互关系、每一层结构的组成、延续及其变化。这不仅对临床医师理解腹壁疝的产生发展极其关键，而且更有助于选择适合的手术方式［8］。

2．2．2　腹壁功能不全：腹壁功能不全腹腔脏器逐渐移位出原来的位置进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积之比到达一定程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威逼。这类状态称之为巨大腹壁切口疝伴随腹壁功能不全，有以下几方面的改变：（1）呼吸和循环系统由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的崛起使得膈肌下移，腹腔脏器向外移位，影响胸内压和肺活量，造成回心血量减少，心、肺的储备功能均会进一步下降。（2）腹腔脏器主要是指空腔脏器，以肠道及膀胱尤其明显。随腹腔脏器的疝出和移位，致使腹腔压力下降，易使空腔脏器扩大，并影响其血液循环和本身蠕动，加上腹肌功能受限，常引发排便困难和排尿困难。（3）脊柱和胸廓的稳定性和整体性而言，腹部的形态犹如桶状，这对保持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用。前腹壁的肌肉对脊柱而言，具有像前支架样的作用。腹壁肌肉因切口疝产生缺损和薄弱时，这类前支架作用受损，可致使或加重脊柱变形，巨大切口疝患者乃至可出现姿态改变和脊柱疼痛［6］。

3腹壁疝外科医治的新原则3．1　疝囊的辨认和疝囊颈的解剖

对疝囊的辨认和疝囊颈的解剖目的是为了对正常筋膜组织的边沿进行定位，为修补奠定基础。由于在大切口疝或腹股沟疝患者中，疝囊袋可能会阔别疝囊颈达几厘米之远。如不能正确肯定并解剖疝囊颈，将会致使术后复发。

3．2　疝内容物的回纳

择期腹股沟疝手术中可以不打开疝囊便可回纳疝内容物，但嵌顿性疝和绞窄性疝必须打开疝囊，并在回纳前判断疝内容物的活性。当疝囊比较大且有大量肠管或其他脏器凸出时，要斟酌腹腔容积不足的可能。如果将这些疝内容物强行回纳到没有足够空间的腹腔内，则极可能致使腹腔室隔综合征产生。

3．3　缺损的修复

筋膜的边沿张力太高是术后复发的最常见缘由。无张力修复的概念，是运用假体材料到达修复目的。因此，修复的主要原则是：关闭正常筋膜；选择适当的假体材料加强或替换肌层；手术方式包括开腹手术、腹腔镜手术和其他方法。材料学的发展是推动疝修复技术发展的关键之一［15］。

4腹股沟疝医治概念的新进展和基本原则4．1　是不是手术

明显的临床症状和潜伏的嵌顿风险是选择择期手术的理由和动机。择期手术和周密的随访视察是欧洲疝指南提出的观点，根据现有的统计学资料，择期手术是预防嵌顿和减少手术死亡率的有效方法。也有学者认为应当根据腹股沟疝的分型来肯定是不是选择择期手术［16］。

4．2　标准化的手术还是个体化的手术

已有的研究报导和相干指南都建议采取假体进行腹股沟疝修补［3，5］。但考虑到患者的年龄、性别、家族史和其他一些可能存在的危险因素（如相干的胶原代谢疾病和结缔组织疾病），和一些社会因素（经济状况和医疗体制）。经典的组织修补手术依然不能被抛弃，Bassini手术和Shouldice手术仍被认为是很有效的组织修补方法［16］。

实施何种疝修补手术不应由外科医师的喜好和规定的标准手术方式来决定，应当结合患者的本身状态和疝的分型来决定。因此，外科医师应当掌握多种疝修补手术方式，根据每位患者的个人危险因素和疝的解剖情况选择适合的手术方式，乃至要强调疝外科医师的专科性［3，5］。

4．3　开腹腹股沟疝的修补原则

开腹腹股沟疝修补的原则分为两步：第一步是规范的解剖，依照手术方式的不同选择解剖层次和范围。第二步是通过缝合或补片材料重建腹股沟管后壁，Bassini手术和Lichtenstein手术仍是缝合修补和无张力疝修补的经典手术［17－20］。

覆盖全部肌耻骨孔的修补手术是当前腹股沟疝医治的理念，它涵盖了开腹手术和腹腔镜手术，它的适应证和优点有：（1）腹股沟复合疝，如同时存在血管前疝、股疝、直疝、斜疝和低位半月线疝，经腹膜前间隙可发现潜伏的缺损。（2）巨大的腹股沟疝，单侧或双侧，其内容物有时很难被回纳，这时候从后方将内容物拉回要比从前方推入更加简单和安全。（3）结缔组织疾病患者的腹股沟区可能出现多处薄弱和缺损。（4）经正中切口的腹股沟疝修补，如Stoppa手术可完全避开前次的手术瘢痕区域；避免损伤精索血管和输精管；同时会有很好的手术视野［21］。陈双等［22］经正中切口的双侧补片疝修补一样具有这些优点。

4．4　复发疝的修补原则

尽可能避开前次手术的路径，如果选择前次失败的手术方式，必将会遇到原手术瘢痕，存在寻觅疝囊困难，损伤腹壁血管、睾丸血管、输精管和其他脏器的风险。因此，应当斟酌另一种手术路径来修补复发疝，如前次手术是后壁的修补，则可进入腹膜前间隙进行修补。如前次为前入路的开腹手术，则可选择腹腔镜的后入路手术，这一点已被纳入疝的相干诊断与医治指南［3，5］。

4．5　女性腹股沟疝修补原则

外科医师判定女性患者存在斜疝（或直疝）的同时是不是存在股疝非常重要，由于女性患者同时存在股疝的比例要远高于男性。如果单纯修补后壁，术后出现股疝的比例依然很高。因此，修补肌耻骨孔的手术方式应被列为首选［23］。

对是不是要切除子宫圆韧带的问题存在一定的争辩，尤其是年轻的女性患者。但切除子宫圆韧带并关闭腹股沟管的手术可明显下降术后复发率。妊娠期的腹股沟疝不应视为需要进行急诊手术的理由，除非被认为会产生严重的并发症，否则应予以周密随访视察［24］。另外，对生育年龄的女性应当尽可能避免使用合成补片医治。

4．6　双侧疝的修补原则

已有的研究结果发现：同时进行双侧疝修补手术可缩短住院时间、节省医治费用。腹腔镜手术则被推荐为首选的修补方式［3，5］。

4．7　腹腔镜腹股沟疝修补手术的优缺点

腹腔镜腹股沟疝修补手术被愈来愈多的研究报导所肯定，虽然腹腔镜手术存在以下缺点：如与开腹手术比较更加困难、学习曲线更长、解剖结构的辨认与开腹手术完全不同、需要在全身麻醉下实施手术、手术时间更长等。但其优点除术后疼痛更轻、伤口并发症更少、恢复正常活动更快、慢性疼痛和麻痹发生率更低之外；更重要的是患者的个体利益可扩大为社会因素的层面。现有的研究结果已证实：1名训练有素的腹腔镜外科医师医治疝的效果与开腹手术相当［25］。而一名外科医师需要完成50～100例以上手术才能取得足够的经验［26］。疝的复发率和并发症发生率在学习阶段明显增高，而所谓复发并不是真性复发，而是未修补好的原发疝依然存在。

5腹壁切口疝的医治原则5．1　手术适应证和忌讳证

适应证：（1）切口疝会使腹壁功能丧失及外观受损，并产生不适和疼痛，通常会产生渐进性阻塞，反复发作，这些症状需要进行手术干预医治。（2）不可回纳和疝囊颈部狭窄的切口疝是外科手术的适应证。（3）阻塞和绞窄是绝对的手术适应证［5，27］。

忌讳证：（1）重度肥胖症是手术忌讳证之一。（2）心肺功能失代偿和严重的糖尿病会致使手术异常困难，并会增加手术风险，更容易产生术后严重并发症乃至威逼患者生命。（3）存在感染尤其是深部感染的切口疝也被视为相对手术忌讳证，应推延手术，待感染愈后6～12个月再手术；如果必须行手术医治，不使用合成材料或选择生物材料［5］。

5．2　开腹切口疝修补手术

（1）腹壁缝合修补的复发率可达43％～100％。（2）运用假体修补材料的桥接修补手术到达了较好的效果，但复发率依然较高。所以只要可能都应强调首先重建腹壁的正常结构，再运用假体修补才能取得更满意的疗效，组织结构分离技术愈来愈多地被运用在切口疝修补手术中。（3）缝线材料必须有足够的时间内强度，以保证组织的愈合。单股的不可吸收缝线和慢吸收缝线是最好的选择。（4）尽量地减少产生腹腔高压的因素，如术前减重，腹壁组织松解，和采取腹壁组织结构分离技术。（5）关于减容：疝内容物已失去功能时的被动减容是必须的，但使用假体补片时就应当慎重选择生物材料。但主动减容（即切除正常的疝内容物）目前仍存在较大争议，有学者认为临时关腹后的择期再修补术是可以运用的方法［27］。（6）必须注意避免术后肠功能恢复缓慢或肠麻痹致使的腹胀。（7）术前必须认真处理肺部疾病，避免术后过度咳嗽致使的瞬间腹腔高压。（8）抗生素的使用：术前全身运用抗生素是必要的，术后使用抗生素可使手术切口的感染率明显下落。（9）修补材料的选择：现有的人工合成补片的抗张强度是足够的。补片的选择取决于外科医师的经验；生物材料在污染和可能污染的情况下优于合成材料［4，6，27］。

5．3　腹腔镜切口疝修补手术

腹腔镜切口疝修补手术已被证明是腹壁切口疝患者安全、有效及公道的选择。前瞻性研究结果显示：腹腔镜切口疝修补手术与开腹手术比较具有更低的复发率［29］。腹腔镜切口疝修补手术的补片感染率明显低于开腹手术，住院时间的缩短，患者初期生命质量明显高于开腹手术，腹腔镜切口疝修补手术极可能将成为腹壁切口疝手术的首选［27－29］。

外科医师应注意的问题有：（1）术前评估：腹腔内手术史是评估患者是不是能采取腹腔镜切口疝修补手术的主要因素。要斟酌人工气腹对术中心肺功能的影响。肥胖症患者更容易接受腹腔镜切口疝修补手术。要斟酌中转开腹的问题，如腹腔内状态复杂、脏器损伤、腹壁组织移位造成腹壁功能的缺失等。（2）外科急腹症是腹腔镜切口疝修补手术的绝对忌讳证。来源于腹腔内的感染是腹腔镜切口疝修补手术的相对忌讳证。（3）胆囊切除术、胃折叠术后行腹腔镜切口疝修补手术必须慎重，要斟酌运用生物修补材料。（4）手术需要全身麻醉，以期到达腹壁满意的松弛程度。（5）材料的选择：必须选择不会造成严重粘连的材料。（6）尽量关闭腹壁的筋膜缺损，如采取直接缝合关闭或组织结构分离技术。（7）补片的大小：要求超过各个方向丈量值5cm。（8）当术中损伤肠道造成污染时，可采用轻量型大孔的补片或生物补片，如污染严重可再选择时机进行修补［29－30］。

6结语

本文论述了最新的、需要引发外科医师重视疝的相干问题，目的是让外科医师进一步了解当前新的学术观点，使腹壁外科工作更加规范，以期到达更加满意的医治结果。临床医师需要进行更多的培训，适当使用人工合成补片或生物材料和展开整形修复手术。不要盲目追捧新技术，而应进行全面文献检索，多方面了解其研究成果后采取［31］。

参考文献（略）

（收稿日期：2015-08-13）

（本文：赵蕾）

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