小编按：腹横筋膜在腹股沟疝外科的重要性，已勿需要强调，因为在外科史上，凡对腹横筋膜进行修补的手术都是成功的手术。如Shouldise手术，McVay手术等，故此，小编再次特邀陈双教授，专门就腹横筋膜做一专题。以下是陈教授的阐述：

腹横筋膜(transversalisfascia)

最早是由解剖学家Cooper在年首先提出的一个腹壁上的解剖层次和结构。

对于Cooper而言，可称为当时最伟大的外科学家、解剖学家，他在血管外科、病理学、解剖学及疝外科都有杰出的贡献的英国人，全名叫AstleyPastonCooper（－）。

对于腹横筋膜（Transversalisfascia)，而言，从发现至今，多年来，一点没有消停过，世界上可能找不出第二个这样的解剖结构或层次不断地被人发现、又被人否定，又再重新发现、又再从新定义。腹横筋膜这一认识过程完全可以做小说的体裁，写几篇历史传记。

（上图，腹横筋膜在腹股沟区域有两层结构，前后包绕腹壁下血管）

在年Cooper写道：“在腹壁肌后方，一薄层筋膜自股浅弓（腹股沟韧带）向上延伸，作为腹壁肌腱膜的衬里。这一筋膜留下一个开口，在男性容纳精索通过，在女性容纳子宫圆韧带通过。”当时，Cooper仍未正式使用“腹横筋膜”这一命名。直到年，他在解剖学教科书上对腹横筋膜的最初定义作了一些修改：“在腹内斜肌和腹横肌下缘结合部以下，可发现一层筋膜插入肌层和腹膜之间，精索血管经其自腹部出现。现将这层筋膜命名为‘腹横筋膜’，其密度在不同部位有所变化，在靠近髂骨部其强壮和坚韧，在靠近耻骨区其薄弱和富含细胞”。Cooper认为腹横筋膜由两层构成，外层较为坚韧，与腹股沟韧带相连。

此后，不少学者赞同Cooper对腹横筋膜的看法，Mackay和Lytle支持腹横筋膜由双层组成。其中Mackay对腹横筋膜作过如此描述：

“在腹直肌外缘的外侧部，腹横肌腱膜和部分腹内斜肌腱膜融合，并在腹直肌后方向内下走向腹白线。在腹直肌后鞘弓状线以下，腹横筋横清晰可见并容易与之分离。”Lytle描述腹股沟管的后壁由两层组成，就是较浅的腹横肌层和较深的腹横筋膜层。他同时提出在腹股沟区除内、外环外还存在另一环口，称作“中间环”(middleinguinalring)

今天看来腹横筋膜确实为两层的结构，而且有两个口，一个在腹股沟韧带的上方即内环，另一则是在腹股沟韧带的下方，即股血管鞘和股环的开口，如下图。

对于腹横筋膜认识上的差异，可能是有人用被弗尔马林固定后的标本做研究，而有人是用新鲜标本。

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两层的腹横筋膜分别在腹壁下血管的前后。下图可以看出。

腹横筋膜在精索穿出腹壁时变成了精索内筋膜，如果为斜疝，其疝囊就是在精索内筋膜内，因此，手术中要先游离好精索，精索的游离若要完整，一定要将精索内筋膜完整地游离出。在下图中可见精索内筋膜包绕着精索。

髂耻束(iliopubictract)

髂耻束首先由一位当年很年轻的英国人AlexanderThomson所发现并描述的。随后，这一名词在外科文献中的出现率越来越高。

但由于我们中文的外科教科书中髂耻束未普出现或很少提及该名词，因此，我们对其认识甚少。

对于髂耻束的起源，有人认为它是腹前壁深层的增厚组织、腹横筋膜的增厚部分，加上腹横肌的下部。对于髂耻束的附着处也有多种说法，有人说它起于髂前下棘髂前上棘和髂嵴、髂骨棘前上部和髂耻弓以及髂耻线。

Laurence通过尸体解剖尸体专门对髂耻束进行了研究，他发现髂耻束是腹横筋膜的增厚部分，位于在腹股沟韧带深面与其平行走行。

髂耻束内侧直接起源于耻骨体上面的内侧部，位于耻骨结节腔隙韧带与耻骨结合处的后方，其外侧呈扇状延伸与腹横筋膜和髂筋膜相交织，髂耻束全程与髂骨棘并无直接相连。髂耻束的宽度在与股动脉交界处平均为4.6mm，在与髂前上棘邻近处平均为5.3mm。在显微镜下测量，髂耻束的平均厚度为0.24mm，与腹横筋膜厚度之比值约为1:1.9，这说明髂耻束的厚度是约为腹横筋膜的２倍。

许多腹股沟疝的外科修补术式涉及到髂耻束。Shouldice修补术和Nyhus修补术都特别利用髂耻束对腹股沟管后壁进行修补。后入路（腹膜前入路）腹股沟疝和股疝修补通过缝合腹横肌腱膜弓状下缘和髂耻束以修补腹壁缺损。Lichtenstein虽然意识到髂耻束的存在，但他认为其存在较多变异而未将髂耻束的具体应用写于无张力疝修补术中。

下图可见髂耻束，由外上斜向内下。

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说道腹横筋膜，在这一层面我们还要谈到死亡冠（CoronaMortis)

如下图，它主要指腹壁下动脉与闭孔动脉在耻骨梳发出的异常血管弓

若手术中将其损伤可以引其严重的出血。要引起注意和重视。

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对于做开放手术特别是做腹股前修补的医生而言一定要注意（留意）此血管，因为从前面观察此血管在Cooper韧带后方，不易发现。

本回书着落到此，赠人玫瑰，手有余香。

本







































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