李健文教授

李健文乐飞

通信作者：李健文

本文来源?《中华消化外科杂志》年11月第18卷第11期-页作者单位

上海交通大医院普外科

上海市微创外科临床医学中心

摘要前腹壁腹横筋膜和腹膜之间所有筋膜临床上都可称为腹膜前筋膜。根据“联合筋膜平面”学说，腹膜前筋膜为多层次结构，其膜层将腹膜前间隙分为壁、脏2个外科平面。腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)的手术操作平面需按区域划分：中央脐膀胱区域，手术必须在壁平面进行，即腹横筋膜和腹膜前筋膜之间，为疏松的无血管区域，是TEP的“神圣”平面。两侧Doom区域，因精索成分穿越腹壁的特殊性，手术被迫转入脏平面，即腹膜前筋膜和腹膜之间。外侧髂窝区域，腹壁恢复正常结构，手术可在脏平面或壁平面进行。在壁平面向脏平面转换过程中，需要切开转折处的腹膜前筋膜。“平面转换”学说可以诠释“腹膜前环”的形成机制以及耻骨膀胱间隙和Bogros间隙不相通的原因。笔者总结数千例TEP临床经验，结合相关权威文献，探讨前腹壁膜解剖在TEP中的临床意义。关键词疝；腹股沟疝；膜解剖；腹腔镜检查腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(totallyextraperitonealherniorraphy，TEP)与其他腹腔镜疝修补术不同，它是在人体腹膜前间隙进行操作。该间隙需在手术中通过镜推法、手指分离法或球囊分离法等来扩展建立。笔者总结数千例TEP临床经验，结合相关权威文献，探讨前腹壁膜解剖在TEP中的临床意义。1筋膜间间隙和平面TEP是在腹膜前间隙进行手术操作，广义的腹膜前间隙是指腹横筋膜与腹膜之间的间隙，其中有腹壁下血管、腹膜前脂肪、膀胱、生殖血管、输精管等结构，均被膜覆盖或包绕。TEP必须走行在精确的膜层次中，才能保护脏器，避免并发症的发生。TEP中腹膜前间隙是指两层腹横筋膜之间、腹横筋膜和腹膜前筋膜之间、两层腹膜前筋膜之间还是腹膜前筋膜和腹膜之间，目前争议不断。TEP曾被认为是在两层腹横筋膜之间进行手术操作，现代疝外科理论已逐渐否定该观点。年，Cooper首先提出腹横筋膜的概念，其最初是作为腹腔内筋膜的一部分，位于腹横肌及其腱膜的表面。年，Braus将位于腹横肌和腹膜之间所有组织均称为腹横筋膜。之后，Lampe将腹横筋膜范围拓展至整个腹壁肌肉表面的结缔组织，并被现代外科广泛接受，只是不同部位腹横筋膜有不同名称。关于腹横筋膜的分层目前仍有较大争议［1］。年，Cooper最早报道腹横筋膜为浅(靠近体表)、深(靠近腹腔)双层结构，得到Read、Mirilas等的认可，但McVay、Condon等则认为腹横筋膜为单层结构。事实上，多数“双层结构”学说是由解剖学家在尸体研究或外科医师在前入路开放手术中提出，对后入路的TEP意义有限。TEP中视野前方已被公认为腹横筋膜，如果将视野后方的膜层组织称为腹横筋膜深层，则TEP应称为腹横筋膜间隙手术，而不能称为腹膜前间隙手术。TEP中视野后方膜层组织更准确描述应为腹膜前筋膜。年，Henry首次提出腹股沟疝的真性疝囊颈位于内环深面。年，Lytle首次描述了2个不同内环口。年，Fowler提出第二内环口由腹膜前筋膜构成［2］。年，Read沿用腹横筋膜双层结构的观点，提出第二内环口由腹横筋膜深层构成［3］。这也是腹膜前筋膜和腹横筋膜深层混淆的主要原因。根据联邦解剖学命名委员会(FCAT)的命名，腹壁筋膜由浅至深分为壁筋膜、腹膜外筋膜和脏筋膜［4］。壁筋膜为不含脂肪的血管筋膜，覆盖在整个腹壁肌肉及血管的表面，在前腹壁尤其是腹股沟区被称为腹横筋膜。中间层为腹膜外筋膜，是含有脂肪层并且包绕腹膜外器官的迁移筋膜。根据筋膜“圆桶壁”学说，腹膜外筋膜在后腹壁延续为腹膜下筋膜，在前腹壁则移行为腹膜前筋膜［5］。Ansari进一步证实腹横筋膜和腹膜前筋膜属于2个不同的筋膜体系，分别有独立的神经血管，而且存在非常容易分离的无血管平面［6］。因此，腹横筋膜深层筋膜应更精确地称为腹膜前筋膜。目前，腹膜前筋膜和腹横筋膜深层属于同一结构的观点已基本达成共识。年，格鲁吉亚著名解剖学家Mirilas断言：“腹横筋膜双层结构的观点已经过去”［7］。脏筋膜紧贴于腹膜，在后腹壁的解剖中有时被认为与腹膜外筋膜融合，而在前腹壁的解剖中与疝手术关系不大。根据“筋膜间平面”和“联合筋膜平面”理论，腹膜前筋膜是多层次结构，构成了筋膜间间隙或筋膜间平面［8-10］。腹膜前筋膜在前腹壁多层次包绕膀胱形成脐膀胱前筋膜、脐膀胱筋膜和膀胱腹下筋膜，进入腹股沟管形成精索内筋膜和精索鞘，向侧方移行为泌尿生殖筋膜，包绕肾脏后形成Gerota筋膜［11-14］。解剖学上腹膜前筋膜可分多层次，但临床实践中TEP只需







































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