：陈双教授在前三篇的基础上，争对一些读者的问题，再次进行了筛选，选择了一些对临床操作中的突出的实际问题进行了详细阐明。为了加深读者的理解又特别制作了一些图，使之更贴进临床实际。

在前面的三个《基础｜腔镜下腹股沟解剖》中，我们分别与各位讨论了腔镜下所见前下腹壁的最内层（腹膜及皱襞）和透过腹膜可以见到的腹腔镜下可辩认的一些结构，如腹壁下血管、输精管等。还有腹膜前的两个间隙，即“Bogros间隙”和Retzius间隙“等。在第三部分，也阐述了“Doom三角和疼痛三角”及死冠（Coronamortis）等腔镜操作下的危险与所谓的“坑”。曾有读者留言提到：

......还有一个更容易出血的部位，在Retzius间隙的下方，耻骨下膀胱前静脉丛，希望能提及，因为此处易出血。

为此，我们特别制作了一幅图用于来说明（请看，下图）

(上图，膀胱前列腺静脉回流示意图）

这个图，其实还不能真的反映出膀胱的静脉丛分布，应当指出的是“在膀胱前（Retzius）间隙下方，即靠近膀胱颈处就有许多的小静脉汇成静脉丛，我们疝外科的腔镜下操作，如果此处有出血的话，其产生的原因，主要有两种：一是操作层面不对，太接近膀胱，另一是向下走的太远，接近了前列腺。避免出现在这个地方的出血的主要方法是以骨性解剖为标志（landmark），具体说就是以耻骨联合和耻骨梳韧带为标志，一是腔镜手术中要见到它们，沿此标志向下再走2cm即可。

另外，还有更多的读者留言问及：做TEP手术时第一个套管（trucar)如何才能走到正确的层面？

今天，我们在第四部分，重点地与大家谈谈什么是腔镜操作的正确层面，换句话说如何到达这个正确的层面？

做腔镜下的操作，无论是TAPP还是TEP手术，其分离的层面都是相同的。都是在腹横筋膜的深层与浅层之间。因此，首先需要搞清楚腹横筋膜（Transversalisfascia)是个什么东东

腹横筋膜（Transversalisfascia)，是年代被人认识到的。

此人是当时最伟大的外科学家、解剖学家，

在血管外科、病理学、解剖学及疝外科都有杰出的贡献的英国人，名字叫AstleyPastonCooper（－）。

在年他首次提出了腹横筋膜（Transversalisfascia)的概念。

（上图，AstleyPastonCooper画像）

对于腹横筋膜（Transversalisfascia)，而言，从发现至今，多年来，一点没有消停过，世界上可能没有第二个这样的解剖结构或层次不断地被人发现、又被人否定，再重新发现、又再从新定义。腹横筋膜（Transversalisfascia)这一过程完全可以做小说的体裁，写几篇小说，在此，我们就不多叙了。

为什么这个作为用壁的一层小薄薄膜，外科医生与解剖专家们不断地在争吵、讨论。腹横筋膜是一层还是两层？甚至还是三层？

（上图，腹模筋膜示意图，腹壁下血管就是在两层腹横筋膜之间）

产生这一现象的原因，还是人们研究对象的不同。

解剖学家总是习惯地使用尸体，这些尸体是经过弗尔马林浸泡过的，弗尔马林对蛋白质是有固定作用的，所以对腹横筋膜的层次质的等出现差异。而外科医生总是在病人身上去寻找答案，这样产生的结果，总是与解剖学家描述不一样。现在已经知道腹横筋膜（Transversalisfascia）经历了弗尔马林浸泡后其强度和质的都可出现变化，这是解剖家与外科医生争论的原因。

真正的要认识这一膜结构还是要学习日本学者，去做腹壁的膜的解剖。

从人的胚胎发育来研究这层结构。

（上图，腹横筋膜及其衍生物）

腔镜外科的兴起，人们对这一结构的观察更为便利和直接，目前关于腹壁的层次与腹横筋膜（Transversalisfascia)的争论基本上也达成一致。

目前对腹横筋膜（Transversalisfascia)较为一致的认识，即两层腹横筋膜，腹壁下血管在腹股沟区是在两层之间

此外，我们还需要了解与掌握腹横筋膜（Transversalisfascia)的衍生物

髂耻束－－腹横筋膜在腹股沟韧处增厚

凹间韧带－－腹横筋膜在腹壁下血管处增厚

内环处的Ｕ型吊带——腹横筋膜在内环口处Ｕ型增厚

精索内筋膜－－腹横筋膜包绕精索向下的沿伸

股管（股鞘）－－腹横筋膜包绕股血管向下的沿伸

腹膜前筋膜——腹横筋膜的深层

现在，我们再回到问题的关键：做TEP手术时第一个套管（trucar)如何要到达这个正确的层面？即沿后鞘向下，利用CO2气体的作用，用镜子推开两层的腹横筋膜。

（上图，镜推，剪开的两层腹横筋膜，正确的层面看到"landmark"耻骨联合与白色Ｃooper韧带）

在此我们要强调的是，腹横筋膜（Transversalisfascia)对腔镜下疝修补的重要性不是我们外科医生要如何利用腹横筋膜（Transversalisfascia)，也不是如何修补腹横筋膜，而是将它的衍生物作为手术的的标志。

我们应知道腔镜疝手术是走行在什么层次。

最后，给一个示意图作为思考题，希望你认真看图后准确说出1?2?3、4........代表哪一层？什么组织？什么结构？谢谢你的参与。

请将下图中的数字变为具体代表组织，如：2=腹外斜肌腱膜

经典

腔镜下腹股沟区域解剖（危险与“坑”）

本回书着落到此，赠人玫瑰，手有余香。

本







































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