Currenttreatmentconceptsforgroinhernia

StavrosA.AntoniouRudolphPointner

FrankA.Granderath

LangenbecksArchSurg():–

最近《LangenbecksArchSurg》刊登了德国M?nchengladbach地区Neuwerk医院外科医师的关于Currenttreatmentconceptsforgroinhernia的文章，文章较为全面的综合分析了腹股沟疝手术的演变史及各种手术方法之间的优劣势及复发率等的比较，笔者将该文献阅读后整理，以飨读者。

1.组织修补系统分析报告Shouldice修补术后累积复发率为2%，明显低于其他组织修补，OR值0.62。虽然组织修补可能存在较高复发率，仍然是年轻患者的可选方法，因为补片会产生炎性反应和精索纤维化，可能会导致不孕增加(虽然至今尚无确切文献证实）。

2.开放补片修补省去广泛分离和组织重建的必要，治疗有效，广为接受。分为前入路(Lichtenstein,Plug)，后入路(即腹膜前,kugel,Stoppa)和联合入路(PHS)。循证医学研究表明：和组织修补（Shouldice)相比，长期复发率明显减少，几乎4倍，OR值3.8。后入路较前入路复发率更低，OR值0.51，并发症相似或更高。PHS与Lichtenstein修补的复发率相当，但术中并发症更高。前入路两种术式：Lichtenstein和疝环充填在复发率、疼痛和感觉缺失无明显区别。

3.腔镜修补TAPP宜做骨盆的广泛分离，便于显露肌耻骨孔，辨认斜疝、直疝、股疝，甚至闭孔疝。前瞻性研究表明，大的直疝，将松弛的腹横筋膜拉回固定到腹股沟韧带上，能减少血清肿。用纤维蛋白胶，钛钉、银夹固定补片，使补片覆盖耻骨肌孔缺损。与其他有创固定方法相比，使用纤维蛋白胶固定更能减少疼痛，会得到更多的应用。为避免补片相关并发症，应讲切开的腹膜进行缝合。

TEP手术分离腹膜前间隙时，使用球囊的优势在于减少手术时间和有中转的必要时。腹膜破裂频繁发生，需要缝合或夹闭，以维持操作空间和减少腹腔漏气，很少需要中转为TAPP或开放手术。是否需要固定补片意见不一，但对缺损大于4cm的疝IEHS推荐固定。

虽然TAPP和TEP对开放手术失败的复发疝都是有效的微创手术，但是强烈要求丰富的腔镜经验。难复性或绞窄性疝也可采用TAPP或TEP有效完成，但此类情况下手术安全性和有效性的报道不多。下腹手术史或前列腺手术史，可能会增加并发症。为减少内脏损伤，IEHS推荐术前排空尿液，术中限制补液。以前荟萃资料表明，与开放补片修补比较，TEP产生感觉影响较小，但复发率高，OR值达3.72，此外，另一项研究表明TAPP的围手术期并发症发生率高，OR值1.22。因此，有必要对TEP与开放手术进行更长时间和大样本量的随访。而最近资料表明，TEP和Lichtenstein复发率一致，伤口感染和疼痛明显减少，成本效用分析合算。TEP存在长的学习曲线，腹膜破裂(甚至50%)问题。

4.围手术期处理局麻适合于小型或隐匿疝，术中便于咳嗽;大的疝因为处理范围大，需要全麻或脊柱麻醉。但全麻后尿潴留的发生机率稍高。围手术期预防性使用抗生素值得讨论。可以使浅表感染下降，对深部感染影响不大。在肥胖，糖尿病，特别是绞榨性疝是明智的选择。神经处理意见也不统一。离断神经导致长期感觉缺失，但保护神经引起晚期疼痛增加。应该个体化对待。

（资料提供：上海六院樊友本，整理：小编）

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