答案由医学教育网提供

病例分析

一、初步诊断：艾滋病；肺孢子虫肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭。

二、诊断依据：

患者有同性性交史，实验室检查HIV抗体初筛试验阳性，CD4阳性细胞计数66/μl，患者间质性肺炎，考虑肺孢子虫肺炎，胸片呈磨玻璃样，抗生素无好转，故可诊断艾滋病和肺孢子虫肺炎。患者呼吸明显加快30次/分，氧分压降低58mmHg，二氧化碳分压正常，故可诊断Ⅰ型呼吸衰竭。

三、鉴别诊断：真菌性肺炎；支原体肺炎、病毒性肺炎；Ⅱ型呼吸衰竭

四、进一步检查：复查HIV抗体，痰液检查，肝肾功能，血常规、尿常规。

五、治疗措施：抗HIV病毒治疗；复方磺胺甲异恶唑；注意休息，给予高热量、多维生素饮食；吸氧。

病例分析

初步诊断：A型胃炎；巨幼红细胞贫血；中度贫血。

诊断依据：患者食欲下降、腹胀，伴有恶心、嗳气，壁细胞抗体和内因子抗体阳性，可诊断A型胃炎。

根据MCVfl,MCH36pg均高于正常值，内因子抗体阳性，维生素B12吸收障碍，可以诊断巨幼红细胞贫血；Hb81g/L，为中度贫血。

（2）鉴别诊断：B型胃炎；消化性溃疡；缺铁性贫血，

（3）进一步检查：胃镜并病理活检，骨髓细胞检查。

（4）治疗措施：终身注射维生素B12，糖皮质激素，复合维生素，多潘立酮助消化。

一、初步诊断

1.急性胰腺炎；

2.胆石病；

二、诊断依据

1.急性胰腺炎：

（1）老年患者，急性病程；

（2）饱餐后出现持续性上腹部疼痛，伴发热，向腰部放射；

（3）体温达37.8℃，呕吐，吐后不缓解，无肌紧张和反跳痛；

（4）尿淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例增高；

（5）腹部B超:胆囊多发结石。

2.胆石病:腹部B超检查所见。

三、鉴别诊断

1.消化性溃疡穿孔；

2.急性肠梗阻；

3.急性心肌梗死。

四、进一步检查

1.血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶变化；

2.肝、肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析；

3.腹部CT；

4.立位腹部X线平片；

5.心电图。

五、治疗原则

1.监护，禁饮食、胃肠减压；

2.积极补液，营养支持方法，维持水电酸碱平衡；

3.合理应用抗菌药物；

4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等；

5.如病情加重可酌情考虑外科治疗。

初步诊断：左下肢丹毒

诊断依据：1、左小腿皮肤红肿伴发热3天

2、查体：左小腿皮肤红，烧灼样疼痛，患侧腹股沟淋巴结肿大、触痛，皮疹色鲜红、微隆起。病变进展：左足趾间潮湿，有水泡。

3、血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高。

鉴别诊断：1、急性蜂窝织炎

2、过敏性皮炎

3、急性淋巴管炎

进一步检查

1、复查血常规

2、胸部透视

治疗原则：

1、抬高患肢

2、局部用50％硫酸镁溶液湿敷

3、抗生素治疗至症状消失后3～5天，以防复发。

病例分析。

一、初步诊断：

1.肝硬化失代偿期

2.自发性腹膜炎

3.慢性病毒性肝炎（乙型）

二、诊断依据

1.肝硬化失代偿期

1）患者无明显诱因出现乏力、全腹胀满，伴双下肢轻度水肿。

2）颈部可见蜘蛛痣、巩膜黄染。

3）血总胆红素和直接胆红素均高于正常值，白蛋白减低。

2.自发性腹膜炎

1）10天前腹胀加重伴腹痛、发热，体温升高。

2）腹部明显膨隆，腹壁静脉显露。

3）全腹压痛（+），轻度反跳痛，肝脏触诊不满意，液波震颤（+）。

3.慢性病毒性肝炎（乙型）

1）3年前出现无明显诱因出现乏力，全腹胀满，进食后加重，伴双下肢水肿的表现。

2）实验室检查HBsAg（+）

三、鉴别诊断

1.原发性肝癌

2.其他原因引起的腹水（如结核性腹膜炎等）

3.肝脓肿

四、进一步检查

1.腹部B超或CT，心电图

2.腹水常规、病原学及细胞学检查

3.凝血功能及血沉检查

五、治疗原则

1.卧床休息，控制饮食，补充白蛋白。

2.保肝，合理运用利尿剂。

3.酌情放腹水。

4.根据腹水常规的结果使用敏感的抗生素。

5.内科治疗无效或病情恶化可以使用外科手术进行治疗。

26号题答案

初步诊断：1.右侧腹股沟斜疝（嵌顿疝）；2.肠梗阻。

诊断依据：1.老年患者右下腹可复性包块3年，初步诊断右侧腹股沟斜疝，不能还纳10小时，手法无法复位可初步诊断嵌顿疝。

2.10小时以来未排气、排便，肠鸣音亢进，X线腹部可见多个大小不等液气平，可诊断肠梗阻。

鉴别诊断：1.腹股沟直疝；2.股疝；3.睾丸鞘膜积液；4.精索鞘膜积液，

进一步检查：1.疝造影术2.肿物B超检查3.心、肺功能检查，心电图4.血糖、肝肾功能检查治疗措施：1.手术治疗；2.患者白细胞升高，抗生素治疗，头孢三代；3.卧床休息，高蛋白营养饮食，多吃新鲜水果蔬菜。

一、初步诊断系统性红斑狼疮狼疮肾炎

二、诊断依据1、舌尖部溃疡2、指关节轻度肿胀，无畸形3、双下肢水肿，右侧肢体肌张力降低，病理征阳性4、ANA1：，抗dsDNA抗体71IU。5、蛋白尿（++）三、鉴别诊断1、类风湿关节炎2、原发性肾小球疾病3、白塞病

四、进一步检查1、补体C3、C4检查2、24小时尿蛋白定量3、尿相差显微镜检查4、肾穿刺活检5、胸部x线片检查

五、治疗原则1、糖皮质激素治疗2、免疫抑制剂治疗3、休息，避免使用可能诱发狼疮的药物

（一）初步诊断胃食管反流病

（二）诊断依据：胃食管反流病（1）患者女性，间断反酸、烧心8年。（2）主要症状：患者8你那齐纳开始间断出现反酸、烧心，饱餐后加重，近半年上述症状加重伴吞咽食物时有胸骨后通透，资费“奥美拉唑”后症状可缓解。

（三）鉴别诊断1.缺血性心脏病2.食管肿瘤3.消化性溃疡

（四）进一步检查1.胃镜。2.血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标志物。3.心电图，超声心动图，胸片，冠状动脉造影。4.食管pH监测和食管压力。5.消化道X线。

（五）治疗原则1.一般治疗适当控制饮食。2.应用抑酸药物。3.促胃肠动力。4.上述治疗无效可选择手术或内镜治疗。

初步诊断：

1.腹部闭合性损伤（胰腺损伤）；（题干不全，推测答案）

2.水肿性胰腺炎；

3.继发性腹膜炎；

4.腹腔积液。

诊断依据：

1.患者开车追尾腹部撞击方向盘史导致腹部疼痛，可诊断腹部闭合性损伤（胰腺损伤）。

2.方向盘可撞击至胰腺区域，患者腹部持续性剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐，低热，诊断为水肿性胰腺炎。

3.腹略膨隆，全腹压痛、肌紧张、反跳痛，可诊断为继发性腹膜炎。

4.肝浊音界消失，移动性浊音消失可诊断腹腔积液。

鉴别诊断：1.脾破裂伤；2.十二指肠伤；3.肝破裂伤；

进一步检查：1.血尿淀粉酶2.腹部B超、CT3.腹腔穿刺或灌洗术4.剖腹探查5.肝肾功能检查、尿常规治疗措施：1.手术治疗，对浅表胰腺组织挫伤、裂伤以及不伴有胰管伤者，可单纯修补和充分引流；2.可使用抗生素治疗；3.奥美拉唑、胃粘膜保护剂。

一、初步诊断：

急性细菌性痢疾

二、诊断依据

急性细菌性痢疾

1）不洁饮食史，夏季发病。

2）急性病程，发热、腹痛、腹泻，脓血便，里急后重明显。

3）左下腹压痛，肠鸣音活跃。

4）血白细胞总数及中性粒细胞百分比升高；粪常规可见大量白细胞和少量红细胞。

三、鉴别诊断

1.溃疡性结肠炎

2.急性阿米巴痢疾

3.食物中毒

四、进一步检查

1.粪培养+药敏试验

2.粪找溶组织阿米巴滋养体

3.血电解质、肝肾常规检查

五、治疗原则

1.敏感抗菌药物治疗。首选喹诺酮可，并根据药敏试验调整。

2.营养支持，维持水，电解质平衡等对症治疗。

3.消化道隔离指粪培养连续两次阴性。

一、初步诊断：

右股骨开放性骨折

失血性休克

二、诊断依据

右股骨开放性骨折

1）车祸后出现有大腿畸形，疼痛，不敢活动。

2）右大腿创口内可见骨折断端，局部肿胀，压痛（+），有异常活动。

3）X片可以看出股骨中断。

失血性休克

1）右大腿有一创口，出血较多。

2）患着表情淡漠，口唇苍白，血压偏低。

3）右大腿中段有一长约5cm的创口，活动性出血，右足背动脉减弱。

三、鉴别诊断

1.骨盆骨折

2.右髋关节脱位

3.右髋关节骨折

四、进一步检查

1.血电解质、肝肾常规检查

2.心电图检查

3.胸片、B超

五、治疗原则

1.对伤口进行清创处理。

2.严密观察，止血并备血以备不时之需。

3.手术复位。

一、初步诊断

甲型病毒性肝炎

二、诊断依据

1、外出旅游，有不洁饮餐史。

2、临床表现为乏力、纳差、厌油腻，恶心，呕吐胃内容物，小便浓茶样。

3、发热、全身皮肤巩膜重度黄染，肝大，肝区叩击痛（+）。

4、ALT,AST,TBiL升高，尿胆原与尿胆红素阳性。抗HAV-IgM阳性。

三、鉴别诊断

1、其他肝炎病毒或非嗜肝病毒引起的病毒性肝炎

2、自身免疫性肝炎

3、溶血性黄疸

4、肝外梗阻性黄疸

四、进一步检查

1、腹部B超。

2、其他肝炎病毒免疫标记物检查。

3、复查肝功能，凝血功能。

五、治疗原则

1、一般治疗：注意休息、清淡饮食、严禁饮酒、避免使用对肝脏有损害的药物。

2、对症支持治疗：保肝、降酶、退黄。

一、初步诊断

营养性维生素D缺乏性佝偻病

二、诊断依据

1、母乳喂养，未添加辅食及鱼肝油，汗多、烦躁、哭闹、睡眠不安。

2、前囟1.5cm，枕部脱发，按压颅骨有明显的乒乓球样感。

3、血钙2.10mmol/L，血磷降低，碱性磷酸酶升高。

三、鉴别诊断

1.其他佝偻病（肾小管酸中毒、低血磷、抗维生素D佝偻病、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病等）

2.黏多糖病、软骨营养不良、脑积水

四、进一步检查

1、血清25-（OH）D3；甲状旁腺素测定

2、骨骼X片检查

3、肝肾功能

五、治疗原则

1.一般治疗：加强营养，及时添加辅食，增加户外运动和日照时间

2.应用维生素D剂、钙剂治疗

一、初步诊断：子宫肌瘤、中度贫血。

二、诊断依据：

1、子宫肌瘤：

（1）中年妇女，月经量增多伴经期延长，阴道不规则流血

（2）下腹包块：子宫前位，增大如3月大小，表面可触及多个结节状突起，质硬无压痛

（3）子宫肌瘤压迫症状：尿频

2、中度贫血：

（1）月经量增多3年，面色苍白贫血貌

（2）血常规：Hb70g/L

三、鉴别诊断：

1、子宫腺肌瘤

2、子宫肌瘤恶变

四、进一步检查：

1、B型超声检查

2、分段刮宫

3、血β-hCG检测

4、凝血功能检查

5、术前检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图

五、治疗原则：

1.剖腹探查，切除子宫

2.纠正贫血

3.术后预防感染

　一、初步诊断

　　1.缺铁性贫血。

　　2.中度贫血。

　　二、诊断依据

　　1.缺铁性贫血：

　　（1）慢性起病，出现乏力、面色苍白、心悸等贫血症状，活动后加重。

　　（2）有胃大部切除史

　　（3）贫血貌，睑结膜和口唇苍白，心率快，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音。

　　（4）血常规检查符合小细胞低色素性贫血。

　　 　　2.中度贫血（可以不写，为了答案更全面写上不扣分）

　　（1）中年男性，胃部手术史。

　　（2）Hb75g/L

三、鉴别诊断

　　1.直、结肠肿瘤

2.慢性病性贫血。

　　3.铁粒幼细胞性贫血。

　　四、进一步检查

　　1.血清铁蛋白、总铁结合力测定。

　　2.骨髓检查和铁染色。

　　3.血清癌胚抗原（CEA）检测。

　　4.肛门指检。

　　5.必要时行直、结肠内镜检查。

　　五、治疗原则

　　1.补充铁剂。

　　2.去除病因。

一、初步诊断

1.支气管哮喘急性发作期

2.Ⅱ型呼吸衰竭

3.呼吸性酸中毒

二、诊断依据

1.支气管哮喘急性发作期

（1）青年女性，慢性病程。

（2）反复发作性咳嗽。夜间发作明显，与接触刺激性气味或“上感”有关，经激素和支气管舒张剂治疗缓解。

（3）突发喘息，呼吸频率增快，可闻及哮鸣音。

（4）过敏性鼻炎病史

（5）肺功能检查示：阻塞性通气功能障碍。

2.Ⅱ型呼吸衰竭

动脉血氧分压（PaO2）8.0Kpa（60mmHg）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）6.7Kpa（50mmHg）。

3.呼吸性酸中毒

根据pH7.23降低和PCOmmHg增高。

三、鉴别诊断

1.急性支气管炎

2.左心衰竭

3.变态反应性肺浸润

四、进一步检查

1.胸部X线片检查。

2.肺功能检查。

3.血清特异性IgE，皮肤过敏原试验（病情控制后）

4.心电图检查、必要时超声心动图检查。

五、治疗原则

1.休息、吸氧、避免接触变应原。

2.吸入β2受体激动剂，抗胆碱能药物，口服茶碱控释剂。

3.口服或吸入糖皮质激素。

4.必要时机械通气治疗。

一、初步诊断

1.右下肺肺炎

2.右侧胸腔积液

二、诊断依据

1.右下肺肺炎

（1）中年男性，急性发病，发热伴咳嗽、咳痰3天

（2）T38.7℃，右下肺变实体征（病变部位叩诊浊音）。

（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。

（4）X片示右下肺斑片状阴影。

2.右侧胸腔积液

（1）右肋膈角消失，外高内低弧形线影

（2）胸部B超示：右侧胸腔积液最大深度4cm.

三、鉴别诊断

1.肺脓肿

2.肺结核

3.脓胸

4.恶性胸腔积液

四、进一步检查

1.痰培养+药敏实验

2.痰涂片抗酸染色、PPD试验。

3.血电解质，血糖，肝、肾功能检查。

4.胸腔穿刺，胸水送常规、生化、细菌、细胞学简单

5.必要时行胸腔镜检查。

五、治疗原则

1.休息、退热、止咳。

2.吸氧

3.广谱抗生素抗感染治疗。

4.必要时机械通气。

以下答案由昭昭老师提供

-07-01中午病例分析讲解

-07-01晚课程真题解析课程