一、定义

股骨头坏死曾被称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死，是骨科常见的难治性疾病，是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡及发生随后的修复，继而引起骨组织坏死，导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。

二、流行病学

我国股骨头坏死的患病率为平原农民11.76/万，城市居民9.57／万，工人7.92／万，山区农民6.29／万，沿海渔民5.53／万。

三、股骨头坏死病因分为创伤性和非创伤性

1、分类

创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨头颈骨折、髋关节脱位、髋臼骨折、髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）；

非创伤性股骨头坏死在我国的主要病因为皮质类固醇类药物应用、长期饮酒过量、减压病、血红蛋白病（镰状细胞贫血、镰状细胞血红蛋白C病、地中海贫血、镰状细胞特质等）、自身免疫病和特发性等。

吸烟、肥胖等增加了发生股骨头坏死的风险，被认为与股骨头坏死相关。

2、发病学说

（1）脂肪栓塞：过量糖皮质激素和乙醇造成坏死与脂肪栓塞有关。

（2）骨内血管损害及骨内高压

软骨下骨和松质骨内小动脉结构发生破坏，发生脉管炎，骨内静脉回流受阻，骨内高压引起骨坏死。

3、血液供应

（1）旋股内侧动脉（最为重要）（2）旋股外侧动脉（3）闭孔动脉（4）股骨滋养动脉（5）股骨圆韧带血管

4、病理显微镜检查

A层：关节软骨B层：坏死骨组织C层：肉芽组织D层：反应性新生骨E层：正常组织

四、临床表现1、多发生于中年男性，双侧（50-80%）2、髋部疼痛、酸痛，少数膝关节疼痛，可伴有跛行、行走困难3、典型体征：腹股沟区深部压痛，可反射至臀部、膝部；4字实验（patrick’ssign）阳性.5、晚期出现髋关节活动受限，内旋、外展受限明显，结合外伤、酗酒、激素等可辅助诊断。

五、诊断标准

参照成人股骨头坏死专家共识及国际股骨头坏死诊断标准制定。

（一）临床特点：

多以髋部、臀部或腹股沟区的疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史。

（二）MRI影像：

MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI“双线征”。

（三）X线影像：

正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的X线基本体位，通常表现为硬化、囊变及“新月征”等。股骨头血液中断后12小时骨细胞即发生坏死，但X线平片能看到骨密度改变需要8周或更长时间。

（四）CT扫描征象：通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨，或表现为软骨下骨断裂。

（五）放射性核素检查：

股骨头急性期骨扫描（99Tcm-MDP、99Tcm-DPD等）可见冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即"面包圈样"改变[35]。单光子发射计算机断层显像（Single-photonemission 　　无变化

a磁共振股骨头病变范围15%

b磁共振股骨头病变范围15-30%

c磁共振股骨头病变范围30%

3期：正侧位照片上出现新月征

a新月征长度15%关节面或塌陷小于or2-mm

b新月征长度-占关节面长度15-30%或塌陷2-4mm

c新月征长度30%关节面长度或塌陷4-mm

4期：关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。

十、治疗（指南）

治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。

（一）非手术治疗

1．保护性负重：

避免撞击性和对抗性运动。使用双拐可有效减轻疼痛，不主张使用轮椅。

2．药物治疗：

建议选用抗凝、增加纤溶、扩张血管与降脂药物联合应用，如低分子肝素、前列地尔、华法林与降脂药物的联合应用等。也可联合应用抑制破骨和增加成骨的药物，如磷酸盐制剂、美多巴等。药物治疗可单独应用，也可配合保髋手术应用。

3．中医药治疗：

以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。

对高危人群及早期无痛患者以活血化瘀为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药，具有促进坏死修复、预防塌陷的作用；

对早期出现疼痛等症状的股骨头坏死，在保护性负重的基础上应用活血化瘀、利水化湿的中药，能缓解疼痛、改善关节功能；

对中晚期股骨头坏死，应用活血化瘀、利水化湿中药配合外科修复手术，能提高保髋手术效果。

4．物理治疗：

包括体外冲击波、电磁场、高压氧等。

5．制动与牵引：

适用于股骨头坏死早中期病例。

（二）手术治疗

股骨头坏死进展较快，非手术治疗效果不佳，多数患者需要手术治疗。

手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。

保留股骨头的手术包括髓芯减压术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等，适用于股骨头坏死早期（ARCO0~1期）或中期（ARCO2~3B期），且坏死体积在15％以上的股骨头坏死患者。

如果方法有效，可避免或推迟人工关节置换术。

1．髓芯减压术：

手术开展时间长，疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径，细针钻孔减压术的孔道直径为3、3.5或4mm，粗通道髓芯减压术为6mm以上。

目前髓芯减压联合干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移植）在国内医疗机构的临床应用效果较好，因此在获得国家资质的前提下可以使用。

2．不带血运骨移植术：

应用较多的术式有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等，植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、异体骨、骨替代材料。

3．截骨术：

目的是将坏死区移出股骨头负重区。截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨等，以不改建股骨髓腔为原则选择术式。

4．带血运自体骨移植术：

自体骨移植分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。

髋周带血管蒂骨瓣移植包括：①带旋股外侧血管升支髂骨（膜）瓣转移术；②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术；③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术；④带旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣转移术；⑤对整个股骨头甚至部分股骨颈受到累及者采用的横支大转子骨瓣联合升支髂骨（膜）瓣再造股骨头（颈）；⑥髋关节后方入路股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等。

5．人工关节置换术：

股骨头塌陷较重（ARCO3C期、4期）、出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛，应选择人工关节置换术。

一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换术要特别注意：①患者长期应用皮质类固醇类药物或有其他基础病需持续治疗，使感染的风险升高；②患者长期不负重、骨质疏松等原因导致假体容易穿入髋臼；③既往保留股骨头手术会给关节置换造成技术困难；④激素性、酒精性股骨头坏死不仅仅是股骨头的病变，其周围及全身骨质均已受损，因此关节置换术的远期疗效可能不及骨关节炎或创伤性股骨头坏死。

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