当前位置： 上海股疝专科治疗医院 >> 股疝病因 >> 术式详解Lichtenstein腹股
19AUG
自年Lichtenstein开展疝修补术以来，已有各种术式和手术方法的改进，但传统术式仍有较高的复发率（10%～15%）；年以来，无张力疝修补术在我国逐步得到推广应用。Lichtenstein修补术适用于大多数腹股沟疝，但由于Lichtenstein修补术不覆盖股环，所以它不适用于股疝。今天小梯整理了Lichtenstein疝修补术的一些技术要点，希望对各位同道有所帮助。
Exposure术野暴露?在腹股沟管处切开皮肤，在切口向外侧延伸时稍向头侧成角(图1)。
图1.开放腹股沟疝修补术切口
?分离皮下层，结扎腹壁浅静脉。锐性分离腹外斜肌腱膜与皮下组织，暴露腹股沟管外环。沿着腹外斜肌腱膜纤维自腹股沟管外环向外侧延神的方向切开腹外斜肌腱膜。切口应暴露腹内斜肌，使之沿着与腹内斜肌外侧与腹股沟韧带汇合的方向，这样才能在髂腹股沟神经与其他更内侧的精索结构汇合之前明确识别出走行于腹内、外斜肌之间的髂腹股沟神经。这有利于在放置补片时保护该神经，也为外侧补片固定提供了暴露。
?对于男性，在腹股沟三角处将精索与深层的腹横筋膜分离，并采用烟卷式引流管牵拉精索。对于女性，可稍微改变手术步骤，切除位于腹股沟管内的子宫圆韧带段，以及切除并结扎髂腹股沟神经。若存在直疝且足够大而遮挡了术野，则将疝囊底部的腹横筋膜进行荷包缝合，将薄弱突出的腹横筋膜反转入腹腔，将荷包打结，再以8字缝合加固荷包。这种操作有利于在分离与补片放置时暴露术野。
?探查精索，检查有无斜疝疝囊或精索脂肪瘤。不应常规“骨骼化”精索，因为这可能导致睾丸缺血。即便如此，可能需要去除多余的提睾肌和脂肪以便修补。切除斜疝囊，并在内环水平关闭腹膜。或者，也可在内环处游离疝囊，并将其放置在邻近的腹膜前间隙内。若疝囊颈较大，可能需要采用连续缝合或荷包缝合。若疝囊颈较小，可以贯穿缝合。切除任何精索脂肪瘤，或穿过内环沿精索延展的腹膜前脂肪附属物。
Procedure手术流程?从一块选定的补片产品上裁一片聚丙烯补片覆盖腹股沟区。补片的具体尺寸取决于疝的解剖结构。修剪补片的形状和大小以符合患者的解剖结构，在内侧留至少2cm与耻骨结节和腹直肌前鞘相重叠。
?采用不可吸收缝线(如2-0)将补片下缘与腹股沟韧带边缘进行连续缝合。缝合在内侧从耻骨结节开始，向外侧延伸，到距离腹内斜肌在Poupart韧带止点外侧至少1cm处。
?同样，在内侧，将补片上缘在与腹直肌鞘缝合，外侧与腹内斜肌缝合直到腹内斜肌与腹股沟韧带交汇处。
?切开补片外侧以环绕精索，在内环外侧将补片内叶下缘与外叶上缘及腹股沟韧带缝合，以重建内环。这种缝合使得“新内环”恰好容许持针器的尖端与精索并排通过。
?在精索外侧将补片的两脚缝合在一起，使精索周围的补片对合。这一“新”的腹股沟管内环比真正的内环稍偏内侧，使精索在腹股沟管内产生一定倾斜度，这可能有助于防止斜疝的复发。对于女性，可稍微改变手术步骤，切除位于腹股沟管内的子宫圆韧带段并切除及结扎髂腹股沟神经，如此便不需再切开补片。
图2.Lichtenstein疝修补术图示
KeyPoints补片放置要点?在内侧，补片必须覆盖耻骨结节。
?因腹内斜肌向外延展经过联合腱(腹内斜肌与腹横肌的腱膜融合而成)止于腹股沟韧带，补片的外侧范围必须覆盖腹内斜肌的弓状结构。
?缝合时切勿卡压髂腹股沟神经、髂腹下神经或生殖股神经的生殖支。
?应在精索外侧将补片的两叶缝合在一起，以避免内环外侧复发。
?当横过腹内斜肌的连续缝合存在卡压神经的风险时，间断缝合可能更为理想。
?补片下缘应与腹股沟韧带对合，内侧为耻骨结节，外侧为超过腹内斜肌边缘至少1cm处。
?补片上缘应在内侧覆盖较大部分的腹直肌前鞘，且在偏上方覆盖腹股沟三角上缘的腹内斜肌。
?补片不应有张力。
?清除所有的脂肪，以清楚地辨别补片附着的解剖边界，有时需烧灼耻骨结节区韧带组织的血管。
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