陈涛医生科普讲座六：我怀孕了，医生说我有疝气，怎么办？

文：上海市交通大医院胆胰外科副主任医师陈涛

女性腹股沟疝发病率远低于男性，妊娠期女性腹股沟疝则更少见。近年有关妊娠期腹股沟疝外科治疗的相关研究和文献并不多。

如果妊娠期发现腹股沟疝该如何处理？怀孕是否会使腹股沟疝加重？腹股沟疝是否会影响分娩，能不能顺产？孕期疝气要不要开刀，何时行手术治疗？如何做手术等。

……来吧，让我来详细告诉你：准妈妈有疝气怎么办？

1、什么是疝气？

疝气（hernia），即人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。腹壁疝多由于咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部肥胖、用力排便、妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引起。

妊娠期腹股沟疝是由于女性在怀孕期间，子宫逐渐增大，导致腹腔内压力增加，腹腔内的肠管或网膜可能通过腹壁原有的缺损或薄弱区域突出到腹腔外，形成腹股沟疝。这可以是腹股沟斜疝，也可以是腹股沟直疝，甚至股疝。

2、妊娠期发现腹股沟疝该如何处理？何时行手术治疗?

要不要马上手术呢？不要！总的原则是：保守治疗，预防疝嵌顿，尽量避免孕期手术。

妊娠期腹股沟疝手术的选择应十分慎重，麻醉和手术都有可能对孕妇和胎儿造成影响。《国际腹股沟疝治疗指南（版）》对于妊娠期腹股沟疝的手术治疗建议是“观察等待”[1]。在严密观察的情况下，可以应用疝气带在腹股沟区局部加压包扎防止疝内容脱出，等待分娩后再择期行腹股沟疝修补术。

如果在妊娠期腹股沟疝出现了嵌顿或绞窄等危及孕妇及胎儿生命安全的情况，应及时进行急诊手术。如果因为妊娠期腹股沟疝反复发生嵌顿需要手术治疗，最好应在孕期的3个月以后进行，因为怀孕3个月内处于胎儿器官形成期，也是最容易发生畸形的时期。

对于妊娠期腹股沟疝采取剖宫产分娩胎儿的病人是否可同时行疝修补手术？是不建议在剖宫产的同时行腹股沟疝修补术，原因是1、剖宫产和腹股沟疝修补并不是同一个手术切口，增加了对病人的创伤，也不利于产妇术后恢复；2、剖宫产的羊水并非无菌，腹股沟疝修补术是无菌手术，增加了感染的风险；剖宫产同时行腹股沟疝修补术有利的方面是两个手术在1次麻醉下进行，仅省却了1次麻醉带来的微小创伤。Buch等[2,3]在剖宫产后4~52周进行了择期腹股沟疝修补手术，术后恢复效果良好且没有发生术后感染。因此对于剖宫产同时是否行腹股沟疝修补术应十分慎重，择期腹股沟疝修补术是一个低手术风险的手术，应尽量降低手术及并发症带来的损害。

3、怀孕是否会使腹股沟疝加重？

妊娠期腹部解剖生理都发生了变化，随着孕龄的增加，子宫逐渐增大，腹腔内的压力也逐渐增加，而且孕妇的体重增长、腹壁变薄以及便秘等都是使腹股沟疝发展变化的因素。临床上孕妇会出现脐部凸起、腹白线增宽、腹直肌分离等情况。但是在妊娠期很少发现上述因素促使腹股沟疝发生明显的变化，比如疝显著增大、嵌顿或绞窄等情况[4]。

这主要是由于随着子宫逐渐增大，子宫由盆腔向腹腔将小肠和网膜组织向上推移，骨盆被增大的子宫占据，虽然腹股沟薄弱区仍然存在，但是小肠和网膜组织也很难进入疝囊而促进疝发展和增大。尽管如此，随着孕龄和腹部压力的增加，也应严密观察其发展变化情况，避免出现腹股沟疝嵌顿和绞窄等危险情况。

4、腹股沟疝是否会影响分娩、有了疝气能不能顺产？

在分娩时腹腔内压力进一步加大，由于子宫已经基本充满了整个盆腔，小肠和网膜也很难进入疝囊而使腹股沟疝加重。同时，孕妇斜疝、直疝和脐疝多数疝环松弛，在分娩过程中多加注意和压迫保护，多数都是能够自然分娩。

但是有些特殊情况也需要注意，比如腹股沟疝内容与疝囊粘连形成了难复性疝，结肠或膀胱形成的滑疝，疝内容不能被逐渐增大的子宫向上推移，随着腹腔压力的增大，同样存在疝内容嵌顿和绞窄的风险。因此需要剖宫产。具体分娩方式还需要结合当地的医疗条件和主治的产科医生详细沟通后一起做出最佳的选择。

5、如何做手术？

妊娠期腹股沟疝修补手术方式包括应用自体组织修补和应用补片的无张力修补。腹腔镜腹股沟疝修补方式[包括全腹腔外疝修补术（TEP）和经腹腹膜前疝修补术（TAPP）]都不适合在妊娠期应用，因为增大的子宫占据了盆腔，很难在镜下显露并建立腹膜前空间，而且腹腔镜手术需要在全麻下进行，对孕妇和胎儿的影响难以评估，所以开放修补应是妊娠期腹股沟疝修补的主要手术方式。同时可以处理子宫圆韧带囊肿或子宫圆韧带静脉曲张。

开放腹股沟疝修补也可以应用补片进行无张力腹股沟疝修补，数据显示应用补片的无张力腹股沟疝修补的复发率低于组织修补的复发率[1]，《国际腹股沟疝治疗指南（版）》也推荐采用补片无张力修补腹股沟疝。开放腹股沟疝无张力修补主要手术方式有Lichtenstein修补法和腹膜前间隙补片修补法，无张力修补的补片能够覆盖的最大范围为肌耻骨孔区，该区域位于盆腔范围，盆腔以骨性结构为主，随着孕龄的增加，子宫逐渐增大，腹腔主要以脐部为中心扩大，所以应用补片修补腹股沟疝不会影响女性腹股沟疝病人怀孕和分娩[5]。Lichtenstein无张力修补是将补片缝合固定于腹股沟的弓状下缘、联合腱和腹股沟韧带，以内环为中心加强腹股沟管后壁，覆盖腹股沟的直疝三角和斜疝三角区域。

因此腹膜前间隙腹股沟疝无张力修补是妊娠期腹股沟疝无张力修补较为理想的方法，因为腹膜前间隙修补的补片覆盖整个肌耻骨孔，使直疝三角、斜疝三角和股三角的薄弱区同时都得到加强，大大降低手术后腹股沟疝的复发率。

妊娠期腹股沟疝治疗选用外科手术治疗应当十分慎重，对于无嵌顿或绞窄的妊娠期腹股沟疝病人，“观察等待”是一种很好的选择。

[1]HERNIASURGEG.Internationalguidelinesforgroinherniamanagement[J].Hernia,,22(1):1-.

[2]BUCHKE,TABRIZIANP,DIVINOCM.Managementofherniasinpregnancy[J].JAmCollSurg,,(4):-42.

[3]FFIJ,BODDEUSKM,DEHAANHH,etal.Managementofherniasinpregnancy[J].JAmCollSurg,,(2):;authorreply-1.

[4]OMAE,BAY-NIELSENM,JENSENKK,etal.Primaryventralorgroinherniainpregnancy:acohortstudyof20,women[J].Hernia,,21(3):-9.

[5]杨福全.青少年女性腹股沟疝特点及治疗中关键点和对策[J].中国实用外科杂志,:-1.