郝晓晖，何子锐，李健文，等.腹腔镜手术治疗老年腹股沟疝例分析[J].中国实用外科杂志,,38(8):-.

腹腔镜手术治疗老年腹股沟疝例分析

郝晓晖，何子锐，李健文，乐飞，

孙晶，薛佩，冯波，郑民华

中国实用外科杂志,,38(8):-

目的分析老年腹股沟疝病人的临床特点，探讨腹腔镜治疗的合理性、安全性和有效性。方法回顾性分析年1月至年12月在上海交通大医院接受腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）的例病人（侧）的临床资料。其中＜65岁组例（侧），65～80岁组例（侧），＞80岁组例（侧）。结果老年病人（65~80岁组和80岁组，下同）的男/女比、手术史、双侧疝、直疝、复合疝、Ⅲ型疝、Ⅳ型疝（复发疝）比例高于中青年病人（65岁组，下同）（P=0.）。＞80岁组的经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）比例最高，65～80岁组的TEP比例最高。重量型补片（HWM）的使用和机械性固定的比例在＞80岁组最高，＜65岁组最低，三组差异有统计学意义（P=0.）。随访时间18～60个月（中位时间36个月）。三组在单侧手术时间、术后第1天疼痛视觉模拟评分（VAS）评分、术后2周和4周恢复非限制性活动病例数等方面差异无统计学意义（P0.05）。老年病人双侧手术时间长于中青年病人（P=0.），三组病人术后住院时间比较，＞80岁组最长，＜65岁组最短，差异有统计学意义（P=0.）。共有13例复发（0.%）病例，老年病人的复发率高于中青年病人（P=0.）。并发症依次为血清肿、尿潴留、暂时性神经感觉异常和肠麻痹，其中，病人的尿潴留发生率＞80岁组最高，＜65岁组最低，三组差异有统计学意义（P=0.）。结论对于术前评估合格的老年腹股沟疝病人，LIHR是安全、有效、合理的术式。

基金项目：吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金（No...）

作者单位：上海交通大医院普外科上海市微创外科临床医学中心，上海225

通信作者：李健文，E-mail：ljw5

腹股沟疝在老年人群中发病率较高，其手术方式越来越受到重视。本文对笔者单位—年间接受腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopicinguinalherniarepair，LIHR）的例（侧）病人进行回顾性研究，对比分析老年腹股沟疝病人的临床特点，评价LIHR的合理性、安全性和有效性。

1.1临床资料年1月至年12月上海交通大医院普外科共连续进行了例（侧）选择性LIHR。病人按年龄分为三组：＜65岁组例（侧）（45.1%），65～80岁组例（侧）（46.2%），＞80岁组例（侧）（8.7%）。三组病人临床资料见表1，老年病人（包括65~80岁组和80岁组病人，下同）的男/女比、双侧疝、下腹部手术史比例高于中青年病人（＜65岁组，下同）（P=0.）。三组的疝类型和疝分型［1］见表2，老年病人的直疝、复合疝、Ⅲ型疝、Ⅳ型疝（复发疝）比例高于中青年病人（P=0.）。手术由同组医师完成，术式由术者决定。

1.2手术方法根据前期制定的“腹股沟疝术式选择入径图”（图1）进行术式选择。经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP）的操作方法见《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（版）》［2］。补片选用10cm×15cm左右的聚丙烯平片或3D成型补片，按50g/m2为界分为重量型补片（HWM）和轻量型补片（LWM）。疝钉选用10mmEMS或5mmPROTACK疝固定装置。

1.3统计方法应用SPSS18.0软件包进行统计。计量资料以±s表示，采用ANOVA方差分析，两两比较采用LSD方法。计数资料采用Pearson或Fisher卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

65岁、60~80岁、80岁三组病人的术式选择、补片类型、补片固定情况见表3，差异均有统计学意义（P=0.）。在术式选择上，＞80岁组的TAPP比例最高，65～80岁组的TEP比例最高。在补片选择和固定方面，HWM的使用和机械性固定的比例在＞80岁组最高，＜65岁组最低，三组差异有统计学意义（P=0.）。

随访时间18～60个月（中位时间36个月）。三组的各项术后评价指标见表4。三组在单侧手术时间、术后第1天疼痛视觉模拟评分（VAS）分数、术后2周和4周恢复非限制性活动比例等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。老年病人的双侧手术时间长于中青年病人（P=0.）。三组病人术后住院时间比较，＞80岁组最长，＜65岁组最短，且各组两两比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

三组复发和并发症情况见表5。共有13例复发，复发率为0.%。老年病人的复发率高于中青年病人（P=0.），13例复发病例见表6。3例严重并发症（需要手术干预）均发生于65～80岁组。其他普通并发症依次为血清肿、尿潴留、暂时性神经感觉异常和肠麻痹。尿潴留发生率80岁组最高，65岁组最低，三组差异有统计学意义（P=0.），其他并发症发生率各组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

本文中，所有的老年病人均经过规范的术前评估，ASA评分级为1～2级。因此，本文重点并非讨论老年人行LIHR的适应证或禁忌证，而是讨论老年病人选择LIHR的合理性以及如何最大化的利用LIHR的特点来获得更好的疗效。

世界卫生组织（WHO）对发达国家老年人的年龄划分是65岁，老龄化社会的年龄也是以65岁来界定的，因此本文选择≥65岁的老年病人作为研究组，＜65岁的中青年病人作为对照组。在老年病人中，超高龄病人（＞80岁）在全身麻醉（以下简称全麻）、气腹、并发症发生率等方面与普通老年病人相比可能略有差异［3］，因此本文将研究组再分为65～80岁和＞80岁两组。

本组中，老年病人（≥65岁）的双侧疝、直疝、复合疝、阴囊疝、复发疝的比例较中青年病人高。这可能与老年病人的腹横筋膜较为松弛薄弱有关。此外，老年病人还往往合并腹内压增高因素，如慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等。对于这部分人群，有时仅采用加强腹股沟管后壁的术式是不够的，可以选择修补范围更广的腹膜前修补手术。腹膜前修补术的原理是在腹膜前间隙植入足够大的补片，模拟腹横筋膜的作用，达到修复和加强肌耻骨孔的目的［4］。腹膜前修补术可以通过开放手术或LIHR来完成，无论哪种方法，都必须充分覆盖整个肌耻骨孔。如果没有认识腹膜前修补的原理，在具体操作上就有可能发生偏差。开放手术中，部分医生为了操作方便，选择小补片或网栓进行腹膜前修补，则失去了腹膜前修补的意义，不如直接选择平片修补术更为合适。LIHR的本质正是腹膜前修补术，其特点是利用腹腔镜器械，通过真正意义上的后入路，在图像放大数十倍的直视下完成腹膜前修补手术。腹腔镜可以提供清晰直观的视野，与开放手术互相借鉴，在经验丰富的外科医生手中可以取得好的疗效。

本组中，＞80岁组的TAPP比例最高，其次为＜65岁组，65～80岁组最低。临床上，笔者对于年轻病人和青年女性，因为先天性疝、需要保留子宫圆韧带等原因，选择TAPP会多一些（另文报道）。对于≤80岁的中老年病人，通常是根据前期制定的“腹股沟疝术式选择入径图”（图1）进行选择［5］，TEP做为首选术式，比例约为60%。而对于＞80岁的高龄老年病人，选择TEP的指征会更严格一些［6］，原因除与疝分型有关外，“腹膜外”CO2气腹也是需要考虑的因素。高龄老年病人的腹膜前间隙较为疏松，TEP中随着手术时间的延长，CO2可能被组织吸收，引起PaCO2升高、皮下气肿等病理生理学改变。这种变化在全麻下影响甚微，因为手术结束时可以通过机械通气迅速地将CO2排出体外，使各项病理生理指标恢复正常［7］。因此，对于＞80岁的高龄老年病人，有几点建议供参考：一是LIHR选择全麻。二是预判手术时间，对于一些复杂性疝，预计手术时间较长，可以选择TAPP。三是尽量缩短手术时间。本组中，老年病人应用HWM以及疝钉固定的比例均高于中青年病人，这主要与疝的类型和分型有关。但在临床上，笔者有时也会有意识地选择一些3D成型补片、或HWM、或采用疝钉医用胶等固定方式，以简化操作，缩短手术时间。

本组有13例复发，均通过再次手术证实。一些疑似复发但未再次手术的病人并未统计在内。由于复发例数较少，以下统计学数据仅供参考：（1）老年病人的复发率高于中青年病人（11例vs.2例）。（2）老年病人在直疝区域的复发比例高于中青年病人（6/11vs.0/2），提示老年人腹横筋膜薄弱，直疝区域的修补尤为重要。（3）老年复发病例中下腹部手术史比例高于中青年病人（4/11vs.0/2），这可能也是引起复发的因素之一。（4）绝大多数复发部位与前次手术疝的发生部位相同，属于真正的复发而不是再发，提示与手术操作有关。

文献报道，老年病人术中、术后并发症的相对危险度仅为1.08［8］。本组中尽管3例严重并发症均发生在老年组中，但发生率很低。普通并发症在学习曲线过后主要表现为血清肿和尿潴留。血清肿发生率在三组中差异无统计学意义，在Vigneswaran等［3］的报道中，老年病人的血清肿发生率较高，这可能与直疝比例高，早期并没有将直疝区域的腹横筋膜（假性疝囊）反转固定有关。本组中老年病人尿潴留的比例增高，与其他文献报道类似，可能与老年病人的共性有关。对于部分老年病人如高龄、前列腺疾病、手术时间较长等，可考虑术前留置导尿管及术后留置时间适当延长。

本组中，老年病人双侧疝的手术时间略长于中青年病人，差异有统计学意义；单侧疝手术时间各组间差异无统计学意义。单、双侧疝平均手术时间约为27min和43min，不高于文献报道的开放腹膜前修补手术［9］。老年病人术后住院时间延长，可能与老年病人的需求有关。各组的术后疼痛分数（第1天VAS评分）和术后恢复非限制性活动时间差异无统计学意义。事实上，对于老年病人来说，住院时间和恢复活动时间并不像工作人群那样重要，而再入院率［10］和术后舒适度评分［11］可能是更重要的评价指标。本文未进行这两方面的统计，有文献报道，高龄老年病人（＞80岁）的再入院率高于总群体，主要原因与全身因素有关，需引起重视［3］。查阅关于老年病人术后舒适度和满意度调研的文献，绝大多数都显示老年病人术后疼痛、满意度和舒适度评分优于中青年病人。部分文献报道高龄老年病人舒适度以及症状的改善程度优于普通老年人群［3，11］。这也是老年病人愿意选择LIHR的一个原因。

综上所述，根据老年腹股沟疝的临床特点，腹膜前修补术是合理的选择。对于术前评估合格的老年病人，LIHR是安全有效的术式。

（参考文献略）

（-06-10收稿）

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