流年似水，岁月蹉跎。时间的指针一分不差的指向了，两天的假期很快过完了，今天小编与各位一起又回到了临床。在此，向各位道一句：新年好！

几天前，我们向各位报道了“讨论

巨大腹股沟阴囊疝（1)”之后，引起很的反响。有大量的同道参加了讨论，有的直按在文章后留言，有的给小编及我的同事发了短信，纷纷发表了自已的看法与意见。这里感谢各位的意见与关心。小编要告诉各位的是，此病人于术后的第四天痊愈出院了。目前还在密切随访中...

（上图，巨大的疝囊使阴茎被埋没，腹中线向右移）

病人，男，56岁。“发现左侧腹股沟及阴囊巨大包块15年余”12年前可复性，近3年来不能复回且渐增大。

体检：站立位时左侧腹股沟区及阴囊可见一包块突出，大小约43×20cm，椭圆形，平卧后，也不能回复，用手帮助也无法回纳。

第一次病例讨论：由于疝囊巨大，首先需了解疝囊容积与腹腔容积比，肺功能情况。

CT检查结果：左侧巨大腹股沟斜疝，疝内容物为全小肠及系膜。约有1/4的小肠进入；经测量疝囊体积约ml，腹腔容积约ml（容积比27.5%）。

血气分析检查：结果大致正常

肺功能检查：可耐受中等手术。

第二次病例讨论：由于由于疝囊巨大，疝囊与腹腔的容积比超过20%（实际的容积比为27.5%）

按年中国《成人腹股沟疝诊疗指南》和《切口疝诊疗指南》的观点：

“疝囊容积可对全身机体产生影响。

当疝囊容积随着病程的延续而逐渐增大。若未获得有效的治疗，最终可能发生失代偿情况。腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积之比达到一定程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为巨大疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全（lossofabdominaldomain）。巨大切口疝伴有腹腔容量丧失致腹壁功能不全可伴有以下几方面的改变：（1）呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔内脏向外移位，影响胸内压，肺活量，造成回心血量减少，心、肺储备功能均会进一步降低。（2）腹腔脏器。主要是指空腔脏器，以肠道及膀胱尤为明显，随着腹腔内脏的疝出和移位，导致腹腔压力降低，易使空腔脏器扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便困难和排尿困难。(3)脊柱和胸廓的稳定性。。。。。”

所以，科室讨论的结论是：贸然手术，完全回纳疝内容物后此病人有能出现腹内高压甚至出现腹室筋膜综合症（ACS）的危险，由于病例具特殊性，不纳入单病种管理项目。

陈双教授说：腹股沟疝，没有最大，只有更大。手术要治疗疾病还要保证病人的安全。这种病人应在术前，采用不同的方法增加腹腔的容量，以保证手术时将1/4量的小肠安全放回腹腔。

对此病人，具体的方采用术前渐进性人工气腹（PPP）两周，进行术前准备（ml/D，bid×14d）同时还加用腹壁注射肉毒碱素（iu）行术前准备2周。

（上图，在左上腹置入了中心静脉导管，用以术前渐进性人工气腹（PPP））

PPP和侧腹壁注射肉毒碱素（iu）2周后，再次复查CT结果：

疝囊体积约ml，腹腔容积约ml（容积比24.6%），第一次CT测量为ml，腹腔容积约ml（容积比27.5%）。

腹腔的容积和疝囊的都有所增大，但腹腔容积增大更为明显，增加了ml容积，基本上有空间可以容纳原先ml疝的容积，说明以上两周的术前准备是充分有效的。

再次复查肺通气功能、血气分析均提示在其指标尚在基本正常范围。

第三次病例讨论：

经两周的PPP和肉毒碱注射，增加了腹腔的容量，为手术的安全提供了保障。

接下来用何种方式方法进行手术？

或者说用以何种方式方法以保证手术治疗质量和减少复发的可能。

原则上有两种选择：一是腹腔镜的TAPP手术，另一是开放的巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS，giantprostheticreinforceofthevisceralsac)又称为Stoppa手术。

（未完待续.....)

回答读者问题：

为什么不采用“主动减容技术”切一载小肠干脆利落？

陈双教授：“主动减容技术”是外科医生任性的表现，根本没有技术可言，所谓的“主动减容”那只能是装在口袋里的密秘，只能在不得以情况下（下不了台，或救急时拿出来用一下而已。

如果你真的要做这件事情，更合理和正规的方法是你的每一个病医院的伦理委员会的讨论。

欢迎读者参与讨论！

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