一、患者信息及影像

患者：男，69

主诉发现左腹股沟肿块14天，肝占位3天。

现病史无

既往史无

实验室检查肿瘤标记物、HBsAg（-），肝功能正常。

超声无

CT/MR扫描无

查体无

二、病例问答挑战

医看

答案解读：D

解析：CT及MRI扫描增强扫描持续不完整环形强化，T1低信号，T2稍高信号。所以选择答案：D

根据CT/MRI印象诊断为哪个可能性最大？

A肝细胞肝癌

B肝胆管细胞癌

C肝淋巴瘤

D炎性假瘤

E上皮样血管内皮瘤

答案解读：C

解析：患者老年男性，肿瘤标志物正常，腹股沟有肿大淋巴结影；CT增强扫描肝病灶轻度强化，MR弥散序列明显高信号。

三、诊断分析思路

⑴老年男性，肿标正常；

⑵左腹股沟肿块，质韧，活动肿块，无发热，无患处疼痛，无皮肤红肿，无胸骨疼痛，医院住院检查，行肿物穿刺活检，病理示“淋巴细胞、红细胞”；

⑶肿瘤CT平扫密度不均，动态增强扫描动脉期不均匀轻度强化，门脉期及静脉期强化呈持续性不完整环形强化；MR-T1WI不均匀低信号，T2WI不均匀高信号，DWI周边明显高信号，增强后动脉期周边不完整环形强化，门脉期及延迟期持续强化。

四、诊断与鉴别诊断

穿刺病理诊断：（右肝穿刺）可符合弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤改变，见中等偏大异型淋巴样细胞弥漫浸润。

⑴肝细胞肝癌，肝硬化背景，AFP增高，快进快出强化方式；

⑵肝胆管细胞癌，CA19-9可增高，局部胆管可扩张，增强后方式为渐进性、持续性强化，边界不清。

⑶炎性假瘤，MR序列T2WI稍高信号，DWI稍高，增强后一般无强化或轻度强化，延迟扫描以周边强化最为常见；

⑷上皮样血管内皮瘤，常多发，位于肝脏周边，可相互融合，肝门区常无病变，CT和MRI上表现具有一定特征性，尤其是“棒棒糖征”、CT平扫病灶内细小钙化以及增强后大于3.0cm的病灶有向心性强化倾向,小于3.0cm的病灶边缘持续环形强化,可为该病的鉴别诊治提供帮助。

病例供稿：医院杨虹

肝脏淋巴瘤多为继发性淋巴瘤，原发性淋巴结较为少见。弥漫大B细胞淋巴瘤是其主要病理类型。原发性肿瘤以孤立性肿块较为多见，继发性以多发肿块常见。本例病例，肝内虽为孤立性肿块，但结合患者腹股沟淋巴结肿大明显，考虑为继发性淋巴瘤可能性较大。无论是原发性还是继发性肝脏淋巴瘤，影像学表现还是有一定的特点，如MRT2WI上肿瘤可为稍高、等、甚至稍低的较为均匀信号。出血、坏死、钙化较为少见。因其肿瘤细胞较为密集，MRDWI上呈高亮信号。增强扫描呈渐进性轻中度强化，强化程度一般低于周围肝组织，呈边界清楚的低密度/低信号肿块。肿瘤内可见‘血管漂浮征’。但本例病例缺少上述影像学特征。

亦见少许文献报道，肝脏淋巴瘤可呈环形强化，其强化程度不等，可以明显高于周围肝脏强化，尤其MR增强扫描此征象更为明显，强化环常不完整。其病理基础为：肿瘤侵犯周围肝组织引起的脉管炎所致。肿瘤中央未强化区有学者认为是纤维组织所致的类似FNH的‘疤痕’结构，亦有学者认为是肿瘤的坏死区域。如为疤痕结构，此区域在增强扫描延迟期（甚至延迟1小时后）为强化程度高于周围肝组织及肿瘤组织，且在MRT2WI上可为稍高、等或稍低信号。本例病例不完全环形强化方式符合上述描述，其中央区域在MRT2WI上为星芒状等及稍高混杂信号，虽然在增强延迟扫描时间较短（约6分钟）仍可见肿瘤内少许斑片状强化。术后病理证实此区域纤维组织较丰富。故本例肝脏淋巴瘤的影像学表现尚符合以上所述。

但此例肝脏淋巴瘤需要和肝内胆管细胞癌进行鉴别诊断，第一，此例肝脏淋巴瘤近肝脏包膜处是隆起的，没有出现胆管癌所示的肝包膜退缩表现，且环形强化是不完整的。第二，此例肿瘤周围未出现扩张胆管。第三，实验室检查CA19-9在胆管癌中常明显升高，此例患者CA19-9在正常范围。

点评专家：医院肖文波

医看

参考文献：

1.AllalS,KettaniF,EnnoualiH,etal.PrimaryplasmacytichepaticlymphomamimickinghepatocellulartumoronMRimaging.DiagnIntervImaging.;96(11):-5.

2.DhamijaE,MadhusudhanKS,Shalimar,DasP,etal.PrimaryhepaticdiffuselargeB-celllymphoma:unusualpresentationandimagingfeatures.CurrProblDiagnRadiol.;44(3):-3.

3.HuHJ,QuYJ,TianZX,ZhangZP.Clinicalandradiographicobservationsfromfourpatien

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